מ

שרד הבריאות הודיע היום (ג') על חבילת צעדים שאמורים לצמצם את השימוש במשככי כאבים אופיואידים, ולהגביר את הפיקוח עליהם. הצעדים כוללים חוזר של חטיבת הרפואה במשרד, אשר טיוטה שלו נחשפה בחודש אפריל בשומרים, וכעת הופץ באופן רשמי. המשרד מודיע על הצעדים בתגובה לעתירה שהגישו העמותות "רופאים לזכויות אדם" ו"לאלתר - הקרן לתמיכה וליווי חולים נרקוטיים", ולאחר הפרסום בשומרים של "מגפה במרשם" - שורת תחקירים שעסקה בנושא.

האופיואידים הם "קרובי משפחה" של ההרואין והמורפיום, אך חלקם חזקים וממכרים הרבה יותר. שיווק רשלני ופושע שלהם בארה"ב הוביל בשני העשורים האחרונים ליותר מ-600 אלף מתים ממנות יתר. כפי שנחשף בסדרת תחקירי שומרים, גם בישראל כשלה המדינה בפיקוח על התופעה ונרשמה עליה עקבית בשימוש במשככי הכאבים העוצמתיים. עד לאחרונה משרד הבריאות התקשה אפילו להציג נתונים מדויקים על היקפה.

בשבוע הבא אמור להתקיים דיון בבג"ץ בעתירה שהגישו העמותות נגד משרד הבריאות וחברות התרופות אשר דורשת להגדיל משמעותית את האזהרות על חפיסות משככי הכאבים האופיואידים. משרד הבריאות מתנגד להגדלת האזהרות ולהבלטתן, אך היום הגיש לבית המשפט הודעת עדכון על שורת צעדים בנושא הנמצאים בשלבים שונים של גיבוש ויישום.

מהודעת המשרד ניתן ללמוד על ארבעה מהלכים העיקריים שהיחיד מביניהם שכבר הוחל ביישומו הם הוראות חדשות הכלולות בחוזר שהופץ לפני כשבועיים ועליו חתומה ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות, ד"ר הגר מזרחי. בין היתר, משרד הבריאות מודה בחוזר כי בעשר האחרון חל "גידול מתמיד ומדאיג" ברישום משככי הכאבים הממכרים בישראל, וכי "פעולות מגוונת שננקטו להתמודדות עם הבעיה בארץ טרם צלחו".

החוזר מטיל על כל בית חולים וקופת חולים להקים ועדה ברשות סמנכ"ל, שתקבע תוכנית "למיטוב הטיפול בתכשירים אופיואידים ולבקרת רישומם". התוכנית תאושר על ידי הנהלת המוסד הרפואי, ותכלול הדרכות לצוות הרפואי על טיפול בכאב, שימוש בחלופות טיפוליות שמטרתן לצמצם את השימוש במשככי הכאבים הממכרים, איתור מטפלים שאינם מספיק בקיאים בנושא האופיואידים ושליחתם לרענון מקצועי ועוד. בנוסף, נקבע כי קופות החולים ידווחו למשרד הבריאות אחת לשנה על היקף השימוש באופיואידים.

אורן מירון, דוקטורנט בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון החוקר את תחום האופיואידים בישראל, אופטימי בנוגע לחוזר שהופץ. "זו התקדמות חשובה בכיוון הנכון", הוא אומר, "ועכשיו השאלה היא איך זה יוטמע". 

"זו התקדמות חשובה בכיוון הנכון ועכשיו השאלה היא איך זה יוטמע", אומר אורן מירון שחוקר את תחום האופיואידים. "הוועדה עושה נכון שהיא מפרידה את הטיפול בכאב ממקור סרטני, שם באמת יש צורך באופיואידים בצורה יותר מקיפה, לעומת כאבי גב או יד שבורה, ששם אפשר לנסות להפחית את הטיפול"

מירון מתייחס בחיוב לכך שבחוזר מונחים המוסדות הרפואיים להטמיע הליכים לרישום אופיואידים חזקים - פנטניל ואוקסיקודון - במקרים של כאב שמקורו אינו סרטני. הוא גם מציין לחיוב את העובדה שהמוסדות השונים יהיו מחוייבים לאתר מטופלים הנדרשים להפחתה במינון או להפסקתו ולהפנותם לגמילה או למרפאת כאב.

"זה מעלה על הפרק את אחת הבעיות העיקריות", אומר מירון, "שהיא הרישום הראשוני המיותר, בעיקר של פנטניל ואקסיקודון, ואת חוסר היכולת להוריד בהדרגה את אלה שכבר מכורים. חשוב מאד שמי שיפסיקו את הרישום ידעו גם להביא את המטופלים לגמילה, כי ראינו בארה"ב שכאשר לוקחים למכורים בבת אחת את משככי הכאבים בלי להציע גמילה, הם יכולים להידרדר לסמי רחוב מה שהביא לכמות עצומה של מקרי מוות. 

"אני גם חושב שהוועדה עושה נכון שהיא מפרידה את הטיפול בכאב ממקור סרטני, שם באמת יש צורך באופיואידים בצורה יותר מקיפה, לעומת כאבי גב או יד שבורה, ששם אפשר לנסות להפחית את הטיפול הזה הרבה יותר".

משרד הבריאות מודה בחוזר כי בעשר האחרון חל "גידול מתמיד ומדאיג" ברישום משככי הכאבים הממכרים בישראל, וכי "פעולות מגוונת שננקטו להתמודדות עם הבעיה בארץ טרם צלחו". החוזר מטיל על כל בית חולים וקופת חולים להקים ועדה ברשות סמנכ"ל, שתקבע תוכנית "למיטוב הטיפול בתכשירים אופיואידים ולבקרת רישומם"

בין הצעדים: תיעוד ממוחשב ומבחני תמיכה 

מהלך מתוכנן נוסף של המשרד, לפי ההודעה לבג"ץ, הוא שינוי תקנות הסמים המסוכנים, כך שתוגבל כמות הצריכה היומית של אופיואידים ותרופות נרקוטיות נוספות. המשרד לא ציין בתגובתו לבג"ץ מה המגבלות המדוייקות שבדעתו להטיל, אך בקרב מומחים שדיברו עם שומרים הדבר מעורר חשש. כפי שציין מירון, בארה"ב הוטלו מגבלות נוקשות על ניפוק אופיואידים, ומטופלים שהתמכרו ולא הופנו לגמילה נאותה, מצאו מפלט בסמי רחוב כמו הרואין.

צעד נוסף שמקדמים במשרד נוגע לכך שכיום יכולים רופאים פרטיים לתת מרשמים לאופיואידים בכתב יד. הדבר מאפשר לרופאים לנפק מרשמים גם בביקורי בית, למשל של חולים סופניים, אך גם מקל על זיופים. המשרד לא יאסור כליל על מרשמים כאלה, אך הוא מקדם הגבלה על מספר ימי הטיפול התרופתי שהמרשם יכול לכלול. בנוסף יחייב המשרד את בתי המרקחת לתעד באופן ממוחשב ניפוק אופיואידים ולדווח על כך לקופות החולים. 

הצעד האחרון, כפי שנחשף בתחקיר שומרים, כבר הומלץ על ידי ועדה שהקים משרד הבריאות עוד ב-2003, אך מאז לא יושם. אחד הגורמים העיקריים שמנעו את יישומו בשנים האחרונות היה חשש לפגיעה בפרטיות המטופלים, שהעלו גורמים במשרדי הבריאות והמשפטים. על פי הודעת משרד הבריאות לבג"ץ סוגיית המרשמים נמצאת כעת בתהליך של "הערכת השפעת הרגולציה" (RIA), ורק לאחר מכן יפעל לקדם אותם בחקיקה. 

קבוצת צעדים שלישית נוגעת ליצירת מבחני תמיכה שעניינם "פיתוח ושיפור התמודדות קופות החולים עם התמכרויות". מטופלים רבים מקבלים את מרשמי האופיואידים שלהם מרופאי המשפחה בקופות החולים. עם זאת, הטיפול בהתמכרויות אינו נמצא באחריות קופות החולים, ונחלק בין משרדי הבריאות והרווחה. התוצאה היא שחולים שפיתחו תלות בתכשירים אלו נפלו לא פעם בין הכסאות והתקשו לקבל טיפול. 

החלטת ממשלה בנושא שהתקבלה בחודש מאי נמנעה מלהעביר את האחריות הטיפולית לקופות החולים, אך הטילה עליהן להציע טיפולים לטיפול בהתמכרויות במקביל לאלו שמציעים משרדי הבריאות והרווחה.

המבחנים יתמקדו הן באיתור וזיהוי מוקדם של הפרעת שימוש בחומרים, והן ב"הקמת מרכזים לייעוץ וטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם של תכשירים המכילים אופיואידים בקופות החולים". המשמעות, במילים אחרות, היא שקופות החולים יוכלו לקבל תקציבים ייעודיים ממשרד הבריאות על הקמת מרכזים כאלה, או למשל על הכשרת אנשי צוות לזיהוי התמכרות.

מהלך מתוכנן נוסף של המשרד, לפי ההודעה לבג"ץ, הוא שינוי תקנות הסמים המסוכנים, כך שתוגבל כמות הצריכה היומית של אופיואידים ותרופות נרקוטיות נוספות. המשרד לא ציין בתגובתו לבג"ץ מה המגבלות המדוייקות שבדעתו להטיל, אך בקרב מומחים שדיברו עם שומרים הדבר מעורר חשש. בארה"ב מטופלים שהתמכרו ולא הופנו לגמילה נאותה, מצאו מפלט בסמי רחוב כמו הרואין

המהלך האחרון עליו הודיע המשרד הוא קידום מדדי איכות בתחום האופיואידים, כחלק מהתוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה. התוכנית מפרסמת מדי שנה מדדים שונים של הטיפול הרפואי בקהילה ברמה הארצית, מה שמאפשר להעריך את הטיפול הניתן, ואת התפתחותם של תחומי פעילות של קופות החולים. 

על פי המשרד, "הוספת מדדי איכות (הנוגעים לאופיואידים) לתכנית הלאומית עתידה להשפיע על מידת הקשב הניהולי שניתן לנושא בקופות החולים, ותיצור בסיס נתונים אחיד והשוואתי בין הקופות, שיסייעו בעתיד להיטיב את איכות המענים ולגבש מענים נוספים, ככל שאלה יידרשו". מהודעת המשרד לא ניתן ללמוד מתי הוא צפוי לפרסם את המדדים, ומה יהיה תוכנם.

מהארגונים רופאים לזכויות אדם ולאלתר, שעתרו לבג"ץ, נמסר לשומרים: "תגובת המדינה מעידה כי לאחר שנים של גרירת רגליים משרד הבריאות מכיר בכך בישראל קיים משבר אופיואידים. חלק מהצעדים, כמו קביעת מדדי איכות והכרה שמדובר בסמים מסוכנים, חשובים אך מדובר ביישום שחלקו דורש שינוי חקיקה ויקח זמן רב - זמן שלקורבנות אין. חמור מכך, כפי שעולה מהתגובה, ההחלטה להוריד מינונים ללא מתן אמצעי גמילה, להמשיך לתת משככי כאבים חזקים וממכרים ביותר לסובלים מכאב כרוני והיעדר לוח זמנים לביצוע המהלכים השונים מוכיחה שההפקרות בתחום נמשכת והדיון בעתירה תקף מתמיד".