"הייתי כמעט שנה וחצי מושבת בבית. לא יכולתי לזוז מהכאבים". כך מספר אבי (שם בדוי), בשנות ה-40 לחייו ממרכז הארץ, שלפני כתשע שנים השתנו חייו בעקבות תאונה שעבר כהולך רגל. הכאבים בעקבות פציעות בגב, חוליות שזזו בעמוד השדרה, וחצי יד משותקת, אילצו אותו להפסיק את עבודתו במסעדה.

הרופאים ניסו להקל על הכאב באמצעות משככי כאבים, עד שהחל לקבל פרקוסט, תרופה ממשפחת האופיואידים. "כשהרופא הביא את הפרקוסט, הוא הביא את זה באהלן-אהלן, בחיוך, ביד רחבה", מספר אבי, חבוש כיפה שחורה ונראה צעיר מכפי גילו. "ולא אשקר אותך, בהתחלה הכדור הזה עשה לי פלאים. יצאתי לעבודה, התחלתי לעשות את היום יום שלי. הכדור הזה עושה היי שלא מבייש אף סם שיש ברחוב".

עם הזמן הבין אבי שמאחורי ההקלה מסתדרת מלכודת. כמו שאר התרופות ממשפחת האופיואידים, פרקוסט יעיל מאוד, אך גם ממכר. "אחרי שהגוף שלי התמכר אליו, והתרגל אליו, הפרקוסט לא היה עושה לי היי. הגעתי למצב שאני תלוי בו. 10-15 דקות לפני הזמן שאני צריך לקחת כדור, הגוף מתחיל לרעוד".

את אבי פגשנו במרפאת האגודה לבריאות הציבור להפחתת תלות באופיואידים בבית החולים איכילוב, שם סיפר על התלות בכדור. "זה חוסר סבלנות, חוסר רוגע בגוף. כשאתה לוקח את הכדור או כשאתה לא לוקח את הכדור, זה לא משנה. רגע אחד אין לך מרגוע בנשמה. היו לי התפרצויות זעם מפחידות. זה שינה אותי 180 מעלות ממה שהייתי. הפכתי להיות בן אדם אחר. גם את העקרונות שלי באיזשהו שלב שברתי אותם. זה שינה לי הכול. שינה אותי מבן אדם שהיה עובד בארבע עבודות ביום, לאדם שבקושי עובד בעבודה אחת".

לאורך תשע שנים הלך המינון ועלה – עד ל-120 כדורים בחודש. אלא שבחודשים האחרונים קופות החולים החלו להגביל את השימוש באופיואידים, ומינונים כאלה מחייבים כיום אישור חודשי. אבי נאלץ להיאבק כדי לשמר את המינון. "עד שביקשו ממני להגיע למרפאת כאב בשביל להמשיך את האישורים, וכאן הרופא אמר לי: 'אתה רוצה להיגמל מזה? בתכלס זה גומר אותך'. עניתי לו: 'אני יודע שזה גומר אותי. אני  חי את זה יום-יום'".

במרפאה מסביר לו הרופא המטפל, ד"ר עדי מסלטי, על תהליך שבו יעבור בהדרגה לתחליף בשם "סובוקסון", תרופה אופיואידית שנחשבת בטוחה יותר, שבה הסיכון למנת יתר פוחת. התרופה מוענקת תחת השגחה רפואית. אבי מביע חשש, אבל גם נחישות, כשד"ר מסלטי מראה לו ולבת זוגו כיצד להשתמש במדבקות הסובוקסון.

מדי חצי שעה יגיע הרופא לבדוק איך מגיב גופו של אבי לתרופה, ולהחליט מה המינון המתאים עבורו. בהמשך ייקבע אם יקבל את התרופה בכדורים או בזריקה חודשית.

"המושג גמילה בעייתי. למה כשמטופל הוא נרקומן שחוזר להשתמש אנחנו מסתכלים על זה כנפילה, אבל כשמטופל שיש לו סכרת יוצא מאיזון אני לא אומר שזו נפילה? זו סטיגמה. החוכמה זה לחזור, לעשות התאמות חדשות, ולהתחיל מהתחלה"

כשהטיפול באופיואידים יוצא משליטה

למרות השם "מרפאה", המקום אינו מרכז רפואי עמוס. בפועל, מדובר בסך הכול בחדרו של מנהל מרפאת הכאב בבית החולים איכילוב, שפעם בשבוע עובר לשמש את ד"ר מסלטי ואת העובד הסוציאלי דן עמרם לפגישות עם מטופלים. במשך השבוע, עמרם נמצא בקשר טלפוני רציף עם המטופלים, אך הפגישות הפיזיות, כאשר הן נדרשות, מתקיימות בימי שלישי.

המרפאה נפתחה בדצמבר, וכיום יש בה 13 מטופלים קבועים. עמרם ומסלטי אחראים על מרפאה דומה בבית החולים שיבא, שבה 23 מטופלים, ומרפאה נוספת פועלת ברמב"ם, ובקופות החולים מכבי ומאוחדת. המרפאות הוקמו לאחר יותר מעשור שבו השימוש באופיואידים בישראל זינק, וב-2023 היו 21 אלף ישראלים שטופלו במשככי הכאבים הממכרים למשך יותר משישה חודשים. המרפאות מופעלות על ידי האגודה לבריאות הציבור, ובעתיד יעבור לחסות תחת קופות החולים.

לפי עו"ד יסמין נחום, מנכ"לית האגודה לבריאות הציבור שמפעילה תשעה מרכזי טיפול "קלאסיים" בנפגעי סמים ואלכוהול, למרכזים אלה יש סטיגמה. "לכן הבנו בשנים האחרונות שהאוכלוסייה הזו צריכה לקבל מענה שונה מאוכלוסייה של מכורים. אלה אנשים כמוני וכמוך, מכורים לכל דבר ועניין, אבל הם הגיעו להתמכרות דרך איזה מצב רפואי - ניתוח, פציעה – ולא כאלה שהתחילו מצריכת סמים. ולכן במירכאות, הם אנשים 'נורמטיבים'."

"אלה לא אנשים שהלכו וקנו סמים בטלגרם, אלא קיבלו את הסמים שלהם במרשם חוקי מרופא", היא אומרת. מרבית המטופלים מגיעים בהפניית רופא המשפחה או רופא הכאב, כשהטיפול באופיואידים יוצא משליטה. בקופת חולים "מאוחדת" מיסדו את התהליך, וקבעו שורת קריטריונים שמחייבים התייעצות במרפאה כדי להמשיך לקבל את המרשמים.

"לשכנע אדם שהוא מכור וצריך טיפול, זה מאד קשה", מודה נחום. "לכן שמים איזה גבול שמחייב אותו לבוא להתייעץ. זו לא מגבלה מוחלטת, אבל עצם הכניסה הזו למרפאה, הביאה הרבה אנשים לטיפול".

"כשהפצע הראשוני שהוביל להתמכרות הוא פיזי, זה עולם אחר ממישהו שהפצע הנפשי הוא שהוביל להתמכרות", אומר העו"ס עמרם. "כשאתה מפנה מישהו עם פצע פיזי למטפל, אז המטפל של ההתמכרות הקלאסית ישאל אותו 'מה קרה בעבר? ולמה לקחת סמים?', והוא לא יבין מה הוא רוצה ממנו. אצלי הדגש זה לשאול איך הוא מתמודד עם הגוף, איזה תרגילים הוא עושה, איך הוא מאתגר את הכאב. אני שם את הדגש לגוף שלו, והוא מרגיש פה בנוח כי הוא מרגיש שהשיח מחובר למקום שהוא נמצא".

אחת ההשלכות של הבדלי הגישה לעומת מרפאות ההתמכרות הקלאסיות היא הטרמינולוגיה. הצוות משתדל לדבר על תלות פיזית ולא על התמכרות, ולהימנע ככל האפשר ממונחים כמו "סמים", או "נפילה" - למקרה שמטופל משתמש במשכך כאבים שלא בהתאם לתוכנית.

הגישה הזו משנה גם את אופן הטיפול. "המושג גמילה בעייתי", אומר ד"ר מסלטי. "תלות והתמכרות הן מחלות כרוניות, כמו סכרת או יתר לחץ דם, ויש ניהול של המחלה. אז למה כשמטופל הוא נרקומן שחוזר להשתמש אנחנו מסתכלים על זה כנפילה, אבל כשמטופל שיש לו סכרת פתאום יוצא מאיזון אני לא אומר שזו נפילה? זו סטיגמה. כמו שכנראה בן אדם סכרתי לא יהיה כל חייו תמיד מאוזן, אותו דבר גם פה. המטרה היא לא לעשות מזה דרמה, והחוכמה זה לחזור, לעשות התאמות חדשות, ולהתחיל מהתחלה".

מכיוון שהשירות שמעניקה המרפאה מותאם לחולים שפיתחו תלות באופיואידים במהלך הטיפול בהם, הוא לא מתאים לכל מכור, אפילו לא לכל מכור לסמים, ואפילו לא בהכרח לכל מכור לאופיואידים. "נכון, זה שירות נישתי", אומר מסלטי, ואילו עמרם מסתייג: "כמויות האנשים שסובלים מזה הן עצומות".

"הייתי רוצה שכולם ייגמלו לגמרי, אבל כל צמצום של צריכה בצורה מבוקרת היא הצלחה מדהימה", אומרת עו"ד יסמין נחום. "אנשים שמכורים לאופיואידים, הם לא זזים צעד בלי שקית התרופות. לשחרר את התלות הזו, זו הצלחה"

"הכאב הוא ברמה שהוא משתק"

במרפאה מצפים ליריב (שם בדוי). כמו אבי, גם הוא בשנות ה-40 לחייו ועבר תאונת דרכים קשה לפני כעשור, שהותירה אותו עם פגיעות בעמוד השדרה ובצוואר. עמרם ומסלטי עוברים על התיק הרפואי של יריב, שכן עד היום הקשר איתו היה טלפוני בלבד. הוא נכנס למרפאה כשהוא מסתייע בהליכון.

יריב עבר ניתוח לפני שבע שנים, אבל עדיין סובל מכאבים שמקורם בפגיעה בעמוד השדרה ובעצבים. "זה שורף, זה מחשמל, זה דוקר, לפעמים עד רמה שאתה באמת צורח", הוא אומר. "אם אני אתן לך עשר דקות של מה שכואב לי, אתה תתחרפן. אי אפשר להסביר את זה. אפילו ליילל כבר לא עוזר. זה כאילו אתה רואה לבן שיוצא לך דרך העיניים. הכאב הוא ברמה שהוא משתק. אתה כבר לא יכול לצרוח אפילו".

יריב: "אם אני אתן לך עשר דקות של מה שכואב לי, אתה תתחרפן. אי אפשר להסביר את זה. אפילו ליילל כבר לא עוזר"

כדי להתמודד עם הכאבים, יריב מקבל זריקות של לידוקאין שנועד לאלחוש, קנאביס רפואי, וגם שני סוגי אופיואידים - פרקוסט וטרגין. "נרקוטיקה לא מבטלת את הכאבים, היא מעמעמת אותם", הוא אומר. "אבל היא גם מעמעמת אותך. גם פיזית, אני יכול לבלות במיטה כמה ימים ברצף, כשאני אאוט לחלוטין, וגם ברמה שהיכולות הקוגניטיביות שלך יכולות להיות פחות טובות. לכן אתה צריך מאוד להיזהר."

בעבר עבד יריב כעורך דין. הוא המשיך לעבוד לאחר התאונה, אך מאז הניתוח בספטמבר 2018 הוא לא עובד. "אני מתקשה לראות איך אתה יכול לעבוד כשאתה לוקח נרקוטיקה. זה מקהה אותך, אתה לא חד. כמו להשוות מבוגר לתינוק. ומאז הניתוח אני בבית, שזה גם קשה כשלעצמו. אני לא יושב על המרפסת ושותה קפה, אני שוכב במיטה וכאוב. וכשכואב לך, אתה לא יכול לחשוב על משהו אחר. הכאב מעייף".

יריב מתוסכל מהקושי לסנכרן בין כל הגופים שמעורבים בטיפול בו - מרפאת הפחתת המינונים, רופא הכאב, קופת החולים ובתי המרקחת. בחודש שעבר בבית המרקחת היתה חסרה אחת התרופות שהוא מקבל. במצב כזה הוא עלול לסבול ימים ארוכים ללא תרופות לשיכוך כאב, ולהיקלע לסחבת ביורוקרטית.

"להיות בלי תרופות עושה לך רגרסיה כי יש מינון שאתה שומר, ואתה משנה בעדינות", אומר יריב. "הלכתי לבית מרקחת אחר, כי אין לי ברירה. אבל מה אם אני במצב לא הכי להיט? זה קורה לי לפעמים. מותר רשמית לתת את המרשם לאשתי, אבל בפועל לא יתנו לה (מחשש לזיוף מרשמים. ד"ד), ואז עברו עוד יומיים שגם נדפקתי וגם זה דוחה לי עוד את כל התרופות."

יריב אינו מיועד לעבור לסובוקסון, אלא להיכנס לתוכנית הדרגתית להפחתת המינונים. ד"ר מסלטי מסייע לו לתכנן את שלושת החודשים הקרובים. יריב אומר שבקיץ מצבו טוב יחסית, אך בחורף הכאבים מחמירים. הם מחליטים להשאיר את המינונים כמו שהם בחודשיים הקרובים, ובספטמבר, עדיין לפני החורף, להוריד מעט את מינון הטרגין, כדי לראות איך יריב יתמודד עם זה.

במרפאת שיבא, שפועלת כשנה, כבר יש נתונים. 13 מטופלים בסובוקסון, מתוכם 11 דיווחו על שיפור בתפקוד היומיומי, החברתי והמשפחתי, חלקם אף חזרו לעבוד. שניים אינם מצליחים לחזור לתפקוד מספק במעגלים השונים

ההצלחה - לשחרר את התלות

במרפאת שיבא, שפועלת כשנה, כבר יש נתונים. 13 מטופלים בסובוקסון, מתוכם 11 דיווחו על שיפור בתפקוד היומיומי, החברתי והמשפחתי, חלקם אף חזרו לעבוד. שניים אינם מצליחים לחזור לתפקוד מספק במעגלים השונים, בשל היעדר מענה מספק לכאב הראשוני, כך מנתוני האגודה לבריאות הציבור.

שלושה מטופלים בשיבא ממתינים לעבור לסובוקסון, שבעה נמצאים בהפחתת מינונים. הצוות מגדיר את התהליך מולם כמוצלח, כשהמדד הוא ההפחתה במינון, וגם שמירה על "תפקוד תעסוקתי, חברתי ומשפחתי". בנוסף, מדי חודש נשלחים מטופלים לייעוץ, אך מסיבות שונות לא נכנסים לתהליך ארוך טווח.

השאלה מהי הצלחה מורכבת. לכל אחד מאנשי הצוות תשובה משלו, כאשר המשותף לכולם הוא שהצלחה אינה בהכרח הפסקה מוחלטת. "אדם לא חייב להיגמל טוטאלית", אומרת המנכ"לית נחום. "כמובן שאנחנו חותרים לשם, ואני הייתי רוצה שכולם ייגמלו לגמרי, אבל כל צמצום של צריכה בצורה מבוקרת היא הצלחה מדהימה. אנשים שמכורים לאופיואידים, הם לא זזים צעד בלי שקית התרופות. לשחרר את התלות הזו, זו הצלחה. כי יש כאלה שעדיין צריכים איזה מינון מסוים לטפל בכאבים".

ד"ר סלטי מסכם: "הצלחה של מטופל היא כאשר הוא חוזר למעגל החיוני של החיים שלו. כשהוא מגיע ואומר שהוא מרגיש שיש לו מסגרת, ויש לו חזרה לשגרה, ויש לו ביטחון בהמשך של התכנית, זה מבחינתי הצלחה. להחזיר בן אדם לשגרה נורמטיבית ובריאה, ולהחזיר לו את השליטה על החיים שלו".

עמרם העובד הסוציאלי, מעדיף להסתכל בצורה רוחבית. "השאלה שתמיד יושבת לי בראש זה איך המענה יוכל להגיע לכמה שיותר אנשים, ולתת להם מענה טוב", הוא אומר. "אני גם חובש קרבי בהכשרה שלי. כשהגעתי זה היה בשבילי כמו אירוע רב נפגעים. אם אני נתקע על מטופל ועושה לו הנשמה, מטופל אחר נפטר. אם 20 אנשים נשארו בחוץ והמשפחות שלהם התפרקו בינתיים – נכשלתי. הצלחה זה אם אני הפוך אנשים ליציבים והמשפחה שלהם יציבה, ואוכל לתת אותו ל-40-50 מטופלים".

ואבי? הוא פשוט רוצה לחזור להיות מי שהיה. "היו לי מטרות, והיה לי הרבה שאיפות בחיים. אני אמרתי שבגילי אני אנהל כמה סניפים של מסעדות, וזה החלום חיים מגיל 19. אבל אני בן ארבעים פלוס, ואני שכיר, ואני עדיין עובד לפי שעה, ואני עדיין צריך לחיות מיד לפה. השאיפה לעשות לזה קאט ולהיוולד מחדש. לבוא עם אמביציה, שאני יודע שתשע שנים הלכו, אבל מזה אני לומד. מה שלא הורג, מחשל."

‍

‍רוצים לקבל עדכונים ישירות לסמארטפון? >> הקליקו והצטרפו לקבוצת הווטסאפ של שומרים