ב

דצמבר החולף חרג שר הבריאות ניצן הורוביץ מעדכוניו בפייסבוק לגבי מגפת הקורונה ואת ההתפארות בהישגי מפלגתו, ובירך על קליטת מכשיר פט-סיטי חדש בבית החולים בני ציון בחיפה. "מהפכת המכשירים והטכנולוגיה נמשכת", כתב השר והוסיף כי "הקרדיט כאן מגיע גם לשר האוצר לשעבר משה כחלון שהזניק את המהלך".

מי שנחשף לפוסט של הורוביץ עשוי לחשוב שכחלון הפעיל את כובד משקלו על מנת ללחוץ על אנשי אגף התקציבים לחלץ תקציב יקר לרכישת המכשיר המתקדם. בפועל מתברר שעלות המכשיר לא מהווה חסם משמעותי. זו בוודאי לא הסיבה לכך שבישראל יש כל כך מעט מכשירי פט-סיטי, שמשמשים לאבחון גידולים סרטניים.

הסיבה היא מדיניותו של אותו משרד אוצר שקיבל מהורוביץ את הקרדיט על "מהפכת המכשירים". המדיניות מגבילה במכוון את מספר מכשירי הפט-סיטי, מתוך תפיסה שהגדלת מספר המכשירים תביא לגידול במספר הבדיקות ולהגדלת ההוצאה הלאומית על בריאות.

אותה מדיניות נוהגת גם לגבי מכשירי MRI, ואת התוצאות ניתן לראות בשטח: המתנה של שבועות ואף חודשים לבדיקות, חלק לא מבוטל מהן לאבחון סרטן, תורים בשעות הקטנות של הלילה והרחק מהבית, ו"מאכערים" שמבטיחים להשיג בתוך ימים ספורים תור לבדיקה הנכספת – למי שיכול לשלם.

הנה דוגמה שמכניסה אל עובי הקורה טוב יותר מכל גרף. מדובר במקרה של בית החולים הפרטי רפאל, שנפתח לפני כשנה וחצי ברמת החיל שבצפון תל אביב. עוד לפני פתיחתו, מ-2018, ניסו בבית החולים לקבל רישיון לרכישת מכשיר MRI, כאשר התכתבויות בין בית החולים למשרד הבריאות, שהגיעו לידי שומרים, מעלות כי בית החולים הציע לממן בעצמו את רכישת המכשיר, שעלותו מוערכת בכחמישה עד שמונה מיליון שקלים.

בפברואר 2019 נערך דיון בנושא בראשות שר הבריאות דאז יעקב ליצמן, ומנכ"ל המשרד לשעבר משה בר סימן טוב. בסיכומו נכתב כי "ככלל, משרד הבריאות שואף להוסיף מכשירים כך שיהיו בכל בית חולים, והמשרד מתעתד לבקש הוצאה של המכשירים מה-CON (מדיניות "הגדרת הצרכים" שעומדת בבסיס קבלת הרישיון למכשיר. ד"ד), או לכל הפחות תוספת משמעותית של מכשירים".

השנים חלפו, שר הבריאות ומנכ"לו הספיקו להתחלף, וכך גם מחליפיהם, אך האישור להצטייד במכשיר MRI על חשבון בית החולים לא ניתן. "חשוב להבהיר בנקודה זו כי אין הכוונה לבקשת מימון מהמדינה, אף לא של שקל אחד, אלא בבקשה לאישור רכישת מכשיר על חשבון בית החולים", כתב מנכ"ל בית החולים רון משה, במכתב שנשלח בחודשים האחרונים לד"ר אתי סממה, ראש האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות במשרד הבריאות. יתרה מכך, בית החולים אף הציע לרכוש מכשיר MRI נייד, ולהתחייב כי הוא ישמש "בראש ובראשונה את תושבי הפריפריה בצפון הארץ או בדרומה". עוד כתב המנכ"ל כי "חשוב לציין כי לבית החולים 'רפאל' הסדר עם כלל קופות החולים והשימוש המוצע במכשיר ה-MRI למבוטחי הקופות תושבי הפריפריה יבוצע באמצעות טופס התחייבות רפואי (טופס 17) מקופת החולים בה מבוטח המטופל, ללא עלות נוספת על חשבון המטופל".

בסוף מאי 2021 נערך אצל מנכ"ל משרד הבריאות דאז, פרופ' חזי לוי, דיון בנושא. "בשלב זה אין עדכון בנוגע לשינוי התקנות והוספת מכשירי MRI, ולכן לא ניתן להוסיף מכשירים פרטיים נוספים לכלל מערכת האשפוז ציבורי ו/או פרטי", נכתב בסיכום הדיון. "'רפאל' יהיה על שולחן הדיונים כבית חולים פרטי גדול, כמובן תלוי בהסרת המגבלות ובכמה מכשירים יאושרו".

נכון להיום, ינואר 2022, בית החולים רפאל עדיין פועל ללא מכשיר MRI.

ישראל והפער הגדול ממדינות המערב

בנובמבר החולף פרסמנו בשומרים תחקיר של העיתונאית רנן נצר ובו מתואר כיצד הגבלת מספר מכשירי הפט-סיטי יוצרת מחסור, שמתבטא בין היתר בזמני המתנה ארוכים, בפערים גדולים בין הנגישות במרכז הארץ אל מול הצפון והדרום, ואף ב"מאכערים" שמספקים שירות להקדמת התורים תמורת אלפי שקלים. אותה מדיניות של הגבלה פועלת גם במכשירי MRI, עם אותן ההשלכות ממש.

לפי בדיקה של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שנערכה לבקשת ח"כ אופיר כץ, בישראל פועלים כיום 42 מכשירי MRI, מתוכם שבעה מכשירים ניידים (בנוסף ארבעה מכשירים מוגדרים "לצורכי מחקר"). המספר אמנם גדל משמעותית בעשור האחרון, כאשר ביולי 2014 פעלו בישראל רק 18 מכשירים, אולם גם כך, בהשוואה למדינות המפותחות, ישראל בתחתית הדירוג. למעשה, מתוך 31 מדינות ה-OECD שנבדקו, רק בהונגריה, במקסיקו ובקולומביה יש פחות מכשירי MRI לנפש מאשר בישראל. בעוד שהיחס הממוצע במדינות ה-OECD הוא של 17 מכשירי MRI למיליון איש, בישראל הוא עומד על פחות משליש, עם 5.2 מכשירים למיליון איש.

כאשר מביאים בחשבון שני מדדים נוספים, שנמצאים גם הם בטבלאות המצורפות, ולפיהם שיעור בדיקות ה-MRI בישראל נמוך דרמטית מן הממוצע, ובמקביל העומס פר מכשיר הוא בצמרת מדינות ה-OECD - קשה להבין את מדיניות האוצר.

ואם גם בכך לא די, כמו במקרה של פריסת מכשירי הפט-סיטי, גם בפריסת ה-MRI תושבי גוש דן וירושלים נהנים מיחס מכשירים טוב פי שניים אל מול המתגוררים בדרום ובצפון שנמצאים בתחתית שרשרת המזון הבריאותית. כך למשל, בעוד שבת"א קיים מכשיר MRI על כל 132 אלף תושבים ובירושלים על כל 178 אלף, במחוזות הדרום והצפון פועל מכשיר אחד ליותר מ-240 אלף תושבים.

כמו במקרה של פריסת מכשירי הפט-סיטי, גם בפריסת ה-MRI תושבי גוש דן נהנים מיחס מכשירים טוב פי שניים אל מול המתגוררים בדרום ובצפון שנמצאים בתחתית שרשרת המזון הבריאותית. הנה למשל, בעוד שבת"א קיים מכשיר MRI על כל 132 אלף תושבים במחוזות הדרום והצפון יש היחס הוא של אחד ליותר מ-240 אלף תושבים

"אין הכוונה לבקשת מימון מהמדינה, אף לא של שקל אחד, אלא בבקשה לאישור רכישת מכשיר על חשבון בית החולים", כתב מנכ"ל בית החולים "רפאל" רון משה, במכתב למשרד הבריאות. יתרה מכך, בית החולים אף הציע לרכוש מכשיר MRI נייד, ולהתחייב כי הוא ישמש "בראש ובראשונה את תושבי הפריפריה בצפון הארץ או בדרומה"

"מספר המכשירים לא מספיק, והשימוש בהם שהוא שימוש כל כך גבוה, נובע מזה שאנחנו עושים בדיקות באמצע הלילה", אמר פרופ' יעקב סוסנה, ראש איגוד הרדיולוגים. "האם באמת אנחנו חושבים שאדם צריך לבוא ב-3:00 לפנות בוקר לבדיקה? זו החלטה ערכית, אף אחד לא הולך לרופא שיניים ב-4:00 לפנות בוקר ואני לא יודע למה צריך לבוא לבדיקת MRI בשעות האלה"

"מי מפריע לכם לשנות את התקנות?"

המחסור במכשירי MRI רחוק מלהיות חדש. כבר ב-2008 צוין בדוח של מרכז המידע והמחקר של הכנסת כי "על אף שתהליך מתן הרישיונות יועד לשלוט על ההוצאה לשירותי בריאות על ידי הגבלת אספקת השירותים, ישנם מחקרים המצביעים על כך שהוא לא הצליח למלא אחר ייעודו". בדיון שנערך בנושא שנה לאחר מכן, בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת, אמר ח"כ לשעבר אריה אלדד, כי "העניין הזה הוא אנכרוניזם שהגיע הזמן לסיים אותו. הדרך של המדינה לפקח על ההוצאה הלאומית לבריאות או לווסת אותה דרך שליטה במספר המכשירים הנמצאים, זה שריד לאיזו תקופה קומוניסטית שהחליטו שלאזרחים מספיק אלף מכוניות והם לא צריכים הרבה מכוניות, וזאת כדי לצמצם בהוצאה הלאומית לדלק, לחלפים וכולי. הדרך לשלוט בהוצאה הלאומית לבריאות דרך זה שנאמר פחות MRI, למרות שהוא מסכן פחות את החולים, אבד עליה הכלח".

גם מבקר המדינה נדרש לנושא והסיק מסקנות דומות. "שיעור מכשירי ה-MRI והפט-סיטי ביחס לגודל האוכלוסייה בישראל נמוך משמעותית ממרבית מדינות ה-OECD. גם מספר בדיקות ה-MRI בישראל הוא מהנמוכים במדינות המפותחות", כתב המבקר בדוח שפורסם ב-2015. "נתונים אלה מעלים חשש למחסור במספר המכשירים, אשר עלול לפגוע בשירות הרפואי לנזקקים לו, לזמן המתנה ארוך לבדיקות ולהסתפקות בבדיקות מתאימות פחות". במסגרת דוח המבקר הובאו גם דבריו של פרופ' שוקי שמר, יו"ר אסותא מרכזים רפואיים שהיה אז גם חבר הנהלת קופת החולים מכבי. "משמעות המשך הגבלת מספר מכשירי הדימות באמצעות ה-CON היא גרירת המערכת כולה לביצועים תת-מיטביים במחירים של סבל אנושי מיותר ואיחורים אבחנתיים על משמעויותיהם", אמר שמר, שהוסיף כי "כימות האיחורים האבחנתיים והסבל לממדים כלכליים יביא למסקנה שאין במצב הקיים חסכון כלכלי אמיתי אלא הוצאות מיותרות".

בכנסת שעברה ועדת העבודה והרווחה שוב דנה בנושא. הפעם היתה על הפרק כוונת משרד הבריאות להשבית שלושה מכשירי MRI ניידים, שנועדו לשרת בעיקר את הפריפריה. נציגת משרד הבריאות בדיון, קרולין חזן, הסבירה כי בתי החולים העמק בעפולה, קפלן ברחובות וכרמל בחיפה, קיבלו אישור להפעיל את מכשירי ה-MRI הניידים כמעין "גישור" עד שיהיו בהן מכשירים קבועים. כעת, משהגיעו המכשירים הנייחים, ביקשו במשרד להשבית את המכשירים הניידים כדי לא לעבור את מספר המכשירים המותר בתקנות.

נציגת משרד הבריאות הוסיפה כי המשרד מעוניין לשנות את התקנות, וכי הדבר נמצא "בשלבים סופיים" של דיונים. יו"ר הוועדה דאז, ח"כ חיים כץ, ניסה להבין מתי יועברו ההמלצות לשינוי התקנות ממשרד הבריאות למשרד האוצר – ולא הצליח לקבל תשובה ברורה. "מי מפריע לכם לשנות את התקנות", אמר. "אמרת שאתם רוצים. אם אתם רוצים, למה אתם לא עושים?".

"מספר המכשירים לא מספיק, והשימוש בהם שהוא שימוש כל כך גבוה, נובע מזה שאנחנו עושים בדיקות באמצע הלילה", אמר באותו דיון פרופ' יעקב סוסנה, ראש איגוד הרדיולוגים. "האם באמת אנחנו חושבים שאדם צריך לבוא ב-3:00 לפנות בוקר לבדיקה? זו החלטה ערכית, אף אחד לא הולך לרופא שיניים ב-4:00 לפנות בוקר ואני לא יודע למה צריך לבוא לבדיקת MRI בשעות האלה".

"לנו כרופאים יש רצון ואינטרס לדאוג לבריאות הציבור, ובריאות הציבור כוללת בדיקות MRI", המשיך פרופ' סוסנה. "בבית החולים שאני בא ממנו, בהדסה, עכשיו יש תורים שייקבעו לחודש פברואר ומארס (הדיון נערך בנובמבר 2020), וזה לא מה שצריך להיות, ואני מדבר על בית חולים גדול, ואני בטוח שמי שגר בפריפריה מקבל שירות פחות טוב".

בדיוני התקציב האחרונים הסכימו משרדי הבריאות והאוצר על הוספת שישה מכשירים נוספים שאמורים להגיע לפריפריה. בניגוד לעבר, הם יופעלו על ידי קופות החולים ולא בתוך בתי החולים, כדי לשפר את פריסתם הגיאוגרפית. תקנות בריאות העם טרם שונו כדי לאפשר את תוספת המכשירים בפועל, אלא שגם אחרי שזה יקרה, ישראל תישאר רחוקה מאוד מה-OECD.

"בגדול", אומר לשומרים בכיר באחת מקופות החולים, "התפיסה היא היא שכל דבר שייכנס, יהיה לו ביקוש. אם מחר בתי חולים יכניסו לארץ עשרה מכשירי MRI, נכון שזמני ההמתנה יתקצרו, אבל ההוצאה תגדל (כי יהיה צורך לממן בדיקות רבות נוספות) והממשלה שולטת על הברז הכספי הזה באמצעות מדיניות ה-CON. זו מדיניות שקיימת בשמות אחרים גם במיטות אשפוז, למשל. מקצים כל שנה X מיטות ו-X תקנים למערכת הבריאות. כל דבר דורש אישור רגולטורי כי ברגע שאתה מקצה, אז יש גידול בהוצאה. אי אפשר לנתק את הדיון רק ל-MRI. אם כבר, המקום הראשון שהייתי משנה את המדיניות הוא במספר המיטות".