"לפני שנה הייתה לי נקודת חן חשודה ורציתי תור לרופא עור", מספרת רימה (שם בדוי), תושבת כפר עקב שבמזרח ירושלים. "במזכירות המרפאה שהייתי בה, מרפאת 'אל ביאן' שמופעלת על ידי זכיין של כללית, הסבירו לי בעל פה שיש רופא עם רישיון ורופא בלי רישיון. כמובן שרציתי לרופא עם הרישיון, וקבעו לי. כשהגיע התור הגעתי למרפאה, חיכיתי שעה וחצי, ואז המזכירה אמרה שהרופא מצטער ולא יכול להגיע. שאלתי מתי מגיע הרופא שאין לו רישיון, ואמרו לי שהוא בא למחרת - אז ביקשתי לקבוע לי אליו".

הסיפור של רימה לא חריג. אנשי רפואה, מטופלים ופעילים חברתיים ששוחחו עם שומרים מצביעים על סיבה עיקרית: רוב שירותי קופות החולים במזרח ירושלים לא מופעלים על ידי הקופות, אלא על ידי זכיינים, מה שמכניס שיקולים כלכליים. צוות רפואי בלי רישיון, רופאים שמוצגים כמומחים למרות שאינם, ועומס שמטרתו להכניס כמה שיותר חולים, הן חלק מהשיטות שמטרתן להגדיל את שורת הרווח.

כשמשלבים זאת עם פיקוח רופף מאד של משרד הבריאות, ומטופלים שלא מספיק מכירים את זכויותיהם, מקבלים מערכת חולה. הרופא אליו הופנתה רימה היה רופא פלסטיני שלא הוסמך לעסוק ברפואה בישראל. רופא כזה לא אמור להיות מסוגל לגשת למערכות המחשוב של הקופה, או לחתום על מרשמים, אבל כשהתמריץ הכלכלי חזק מספיק, נמצאות הדרכים לעקוף את המגבלה החוקית.

"הם מעסיקים רופאים מהגדה בלי רישיון, שמשלמים להם פחות", אומרת רימה. "כשטופלתי אצל רופאת נשים בג'בל מוכבר, כל הזמן ראיתי שהיא לא כותבת את שמה על מסמכים שהיא נותנת לי. הופיע שם של רופאה אחרת. אז היא אמרה לי שזו הרופאה שפתחה לי את התיק כשבאתי פעם ראשונה. אחרי כמה זמן חשבתי, והבנתי שהיא באה מהגדה, אז אין לה רישיון. היא עובדת על רישיון של רופאה אחרת".

עבודה על "הרישיון של מישהו אחר" והצגת רופאים כ"מומחים"

ד"ר חוסאם (שם בדוי), שעבד אצל שני זכיינים במזרח ירושלים, אומר: "זו בעיה בכל הקופות. במרפאה עובדים כמה רופאים, אבל מי שרשום בתיק של המטופלים הוא הזכיין אם הוא רופא, או שיש מנהל רפואי שהזכיין סומך עליו. במרפאות שאני עבדתי, הזכיין היה רופא. הוא כאילו מנהל, ועל שמו המטופלים".

דבריו של חוסאם חושפים איך נראות המרפאות מבפנים. "כשעבדתי ב'בית הרופאים' בבית חנינא, ביום הראשון אמרו לי באיזה חדר לשבת, והתחילו להכניס לי תינוקות. שאלתי למה מכניסים אליי תינוקות? ענו לי שבאתי לעבוד בתור רופא ילדים. לא ידעתי. אני רק יצאתי מהסטאז', בתחילת הניסיון שלי. אז נזהרתי, עם כל התינוקות. אבל היו אומרים למטופלים שאני רופא ילדים. זה מה שהיה הכי מטריד אותי. הייתי אומר לאימהות המודאגות שאני לא רופא ילדים, אלא רופא כללי, אז לא הייתה אווירה נעימה".

"גם הרופאה שהייתה עובדת בבוקר כרופאת ילדים, קבועה כל יום, היא לא רופאת ילדים", מספר ד"ר חוסאם. "רוב המטופלים חשבו שהיא רופאת ילדים, אבל אין לה התמחות כזו. למה שלא תגידו את האמת פשוט? שזה רופא כללי שיש לו ניסיון. אני גם לא היה לי ניסיון. לא היו אומרים את האמת".

לדברי חוסאם, עד לפני מספר שנים היו יותר רופאים מהגדה, אך היום התופעה פחות נפוצה, כי יש יותר רופאים ישראלים חסרי ניסיון שמוכנים לעבוד בזול: "אני מכיר רופאים מהגדה שעובדים אצל זכיינים, אבל זה באמת פחות עכשיו, כי יש בירושלים המון רופאים שאין להם אפשרות להיכנס להתמחות בקלות, אז הם מוכנים לקבל מה שיש".

העסקת רופאים מתחילים כמודל עסקי בעייתית כשלעצמה, אבל הבעיה מחמירה כאשר מגדילים את מספר המטופלים כדי להגדיל רווח. לכך, אומר חוסאם, יש להוסיף את העובדה שהמרפאות מנוהלות בלי תורים מסודרים, כך שמטופל מגיע ופוגש את הרופא שבמקרה נמצא באותו רגע, ולא רופא משפחה קבוע.

"כשמטופל נכנס למרפאה, שואל מי הרופא ונכנס למי שיש", מסביר חוסאם. "אז הרופאים מנסים לטפל בבעיה החריפה, אבל אף אחד לא מסתכל על מחלות כרוניות. אם אין רופא משפחה, איך אפשר לטפל ביתר לחץ דם, שהוא גורם הסיכון מספר 1 לשבץ מוחי? יהיו יותר מקרי שבץ מוחי, ויותר סיבוכים".

כך, מצבים שהיו יכולים להיפתר מול רופא המשפחה הופכים למצב חירום ומחייבים הפניה לבית החולים. "אם יש יותר סיבוכים יש יותר הפניות למיון. ואם זה מטופל שאני לא מכיר, ויש לו משהו שמפחיד אותי, מקובל לשלוח אותו למיון. בינתיים יחכו 20 מטופלים, ולי יש רק כמה דקות להכיר אותם. אני מכיר רופאים מצוינים, אבל אי אפשר לעבוד כמו שצריך כשיש לכל מטופל חמש דקות".

עומס בלתי נסבל, ופי 4-3 יותר הפניות למיון ממרפאות זכיין

נתונים שאסף "הפורום לשוויון בבריאות במזרח ירושלים", מראים כי במרפאות זכיין יש פי 4-3 הפניות למיון לעומת מרפאות שמפעילות הקופות בהפעלה ישירה. הנתונים, שמתפרסמים כאן לראשונה, מתבססים על בקשות חופש מידע שהוגשו לקופת חולים כללית, המבטחת 63% מתושבי מזרח ירושלים.

רופאת נשים שעובדת גם במזרח העיר וגם במערבה מסבירה כיצד במרפאות הזכיינים, הכול מתמצה בשורת הרווח: "יש אחים בלי רישיון שעובדים במרפאות. קבלן ישלם 7,000 שקל למשכורת לאח או אחות עם רישיון ישראלי, ולמישהו מהרשות בלי רישיון ישלמו 3,000-2,000 שקל. יש רופאים מומחים שרואים מטופל כל 10-5 דקות. זה תת שירות".

"למשל הייתי בקופת חולים כללית בבית חנינא, אז המומחה אף-אוזן-גרון מגיע בשבת לשעתיים וכל הבקשות מהשבוע מכניסים לשעתיים האלו. אותו דבר אורתופד. מביאים מומחה לשעתיים-שלוש בשבוע, וזה סוגר להם את כל הפינות והם עושים איתו עסקה", מספרת רופאת הנשים.

היא מבהירה שהיא "לא מוכנה לקבל יותר מארבע נשים בשעה. אי אפשר יותר מזה. את צריכה לבדוק אותן, לעשות אולטרסאונד, לרשום הפניות, לפרט את התשובות של המטופלת, לעקוב אחרי הבדיקות. פחות מתייחסים לזמן של לעבור על בדיקות ותוצאות. כשהם מגיעים לשעתיים אין זמן שהרופא יושב ומסתכל על הבדיקות. אני חושבת שזה יותר בלגאן וכאוס, גם כי זה חלק מההרכב של המרפאה. זה מתנהל ככה כבר שנים אז ככה ממשיכים."

הפער זועק גם בכל הנוגע לאבחון וטיפול בעיכובים התפתחותיים בילדים. מתברר שמרפאות בהפעלה ישירה נותנות פי 3 יותר הפניות לאבחוני עיכוב שפתי. באשר לעיכובים תנועתיים עולה כי במרפאות בהפעלה ישירה אובחנו וטופלו בפיזיותרפיה פי 6 יותר ילדים לעומת מרפאות זכיין. רק 42% מהפעוטות שאובחנו עם עיכוב שפתי במרפאות זכיין קיבלו טיפול, לעומת 97% במרפאות בהפעלה ישירה.

איך זה נראה בשטח? זינב עות'מאן, מנהלת תחנת טיפת חלב באבו תור, מספרת: "היה פעוט בן שנה וחצי, שהאמא חשדה שיש לו אוטיזם. היא הלכה לרופא של הקופה, והוא אמר לה שהכול תקין ושלח אותה הביתה. הם באו לפה - ראיתי שאין תקשורת, אין קשר עין. אמרתי לה ללכת מיידית להתפתחות הילד. התקשרתי למכון להתפתחות הילד ושלחתי אותה לרכזת מיצוי זכויות. הילד אובחן עם אוטיזם."

עות'מאן מוסיפה כי לא מדובר בבעיה עם רופא ספציפי. "יש לי הרבה מקצועות בתחנה, לא רק אחיות. יש קלינאית תקשורת, יש פסיכולוג, ותמיד כאשר הילד נבדק על ידי קלינאי תקשורת, אם יש עיכוב בדיבור, נותנים הפניות, אבל תמיד אנחנו נשמע (מרופאים בקופה - ד"ד) 'לא צריך, הוא ידבר לבד', 'יש היסטוריה משפחתית של עיכוב בדיבור', 'אין צורך להפנות להתפתחות הילד'. כל הדברים האלה אנחנו תמיד נשמע".

משרד הבריאות פרסם לאחרונה טיוטת הצעה שתתגמל את קופות החולים על הגדלת הנגישות לשירותים בתחום התפתחות ילדים במזרח ירושלים. אלא שאת הבעיות היסודיות, המוכרות למשרד – זה לא יפתור. כבר ב-2018, בהחלטת הממשלה שעניינה "צמצום פערים חברתיים כלכליים ופיתוח כלכלי במזרח ירושלים", הוקצבו 30 מיליון שקל על פני חמש שנים כדי לעודד קופות לעבור להפעלה ישירה. עד 2020 רק חמש מרפאות עברו להפעלה ישירה, כולן של קופת חולים לאומית, והממשלה עצרה את המהלך.

ב-2022 נוסה מודל חדש, שביקש לעודד את קופות החולים להעסיק בהפעלה ישירה את הדרג הניהולי, גם אם המרפאה ככלל עדיין מופעלת על ידי זכיין. בפועל, נראה כי בשטח לא הורגש כל שינוי. מחקר שהוכן עבור משרד הבריאות ב-2023, על ידי חברת הייעוץ NAS, ציין את רמת השירותים הירודה במרפאות הזכיינים: "הבקרה והאכיפה על איכות השירות של מרפאות הספקים לוקות בחסר עד לא קיימות... "רוב המרפאות אינן עומדות בקריטריונים המנחים של משרד הבריאות".

חרף העובדה שקופות החולים מכחישות זאת, הדוח מציין מפורשות כי "רוב מרפאות הספקים מעסיקות רופאים כלליים, ללא התמחות, חלקם ללא רישיון ישראלי. חלק מהרופאים המומחים אינם מוכרים בישראל ואינם בעלי רישיון רפואה ישראלי". לפי המחקר, הסיבות להפעלת מרפאות על ידי זכיינים הן קשיים בשכירת מבנים על ידי הקופות, משום שמרבית המבנים אינם חוקיים, וכן "קושי של הקופות לגייס מבוטחים".

והתוצאות? "מודל ההפעלה גורר יחס למטופלים כאל לקוחות שהם מקור לרווח כלכלי... המודל מייצר מניע להוריד את רמת השירותים כדי לחסוך בעלויות". עוד נמצא כי לעיתים, רופאים המועסקים על ידי הספקים נמנעים ממתן הפניות לרופאים יועצים או מפנים לרופאים ספציפיים שיש להם עסקים איתם".

"מודל ההפעלה גורר יחס למטופלים כאל לקוחות שהם מקור לרווח כלכלי"

סמירה (שם בדוי), תושבת מחנה הפליטים שועפט שסובלת מבעיה כרונית, מכירה את התופעה היטב. "אני תמיד מבקשת לקבוע תורים לרופא מחוץ לזכיין, כי אצלנו אם יש רופא מומחה יש המון אנשים שקובעים תור ואין ולו זמן. אבל הם (המרפאה – ד"ד) לא נותנים הפניה. כשאני מבקשת לקבוע תור לרופא מחוץ לזכיין הם אומרים 'לא צריך. יש פה מלא רופאים שמגיעים לשועפט למרפאה אצלנו, אז את לא חייבת'".

אחד הדברים שיכלו לסייע לעקוף את הזכיינים הוא האפליקציות. אלא שלא כל האפליקציות של קופות החולים מתורגמות בשלמותן לערבית. מעבר לשפה, ישנה התופעה שמכונה "אוריינות רפואית נמוכה", תושבים שמעדיפים לקבוע תורים באמצעות המזכירה, שלרוב תתעקש על תור לרופא שעובד עם הזכיין.

"המון אנשים לא יודעים לעשות את זה (להשתמש באפליקציה. ד"ד) אז הם פונים לקופת החולים במחנה ומבקשים מהם", אומרת סמירה. גם ד"ר חוסאם מאשר: "במרפאת 'אל חייאת' של מאוחדת למשל יש את המומחים שלהם, אז הם אפילו לא היו אומרים למטופלים שאפשר לקבוע חוץ מאשר למרפאות שלהם ולמומחים שלהם. היו קובעים תורים בעוד הרבה זמן, אפילו שיש תורים קרובים יותר בקופה. אם המטופלים שואלים או מבקשים מישהו מהקופה, היו אומרים שאי אפשר, או שצריך איזה אישור".

מי שאמור לפקח על המרפאות הוא משרד הבריאות. בפועל, לפי דוחות של המשרד, בשנים האחרונות לא בוצעה שום ביקורת במרפאת זכיין במזרח ירושלים. מביקורות קודמות עלו ממצאים קשים.

עו"ד טל חסין מהאגודה לזכויות האזרח כתבה לאחרונה למשרד הבריאות מכתב בשם "הפורום לשירותי בריאות במזרח ירושלים", בו היא כתבה כי "סקירת דוחות הבקרה שמפרסם משרד הבריאות מגלה שמרפאות במערב ירושלים... מבוקרות בתכיפות גדולה יותר ובהיקפים נרחבים יותר ממרפאות הזכיין". במכתב נדרש המשרד להגדיל את כמות הבקרות, אך זה לא הרעיון היחיד שיכול לשפר את שירותי הרפואה במזרח העיר.

"צריך לעבור על החוזים, ולראות שההתקשרות בין הקבלנים לקופות לא מתמרצת אותם להרוויח על חשבון החולים", אומרת ד"ר יעל עשור, שמרכזת את פעילות הפורום. "וצריך ללמוד מהצלחות. יש למשל מרפאה של כללית בשייח ג'ראח, שכוללת שירותים בהפעלה ישירה של הקופה, וזו ממש קרן האור של מזרח ירושלמים שבכללית, אבל הוא נמצא בחלק הצפוני של מזרח ירושלים. ישראל יודעת לייצר מרכז רפואי שנותן שירותים לכל הקופות, ואפשר להקים מרכז כזה בדרום מזרח העיר".

"הבעיה שאנחנו מתארים פה משפיעה על כל מי שגר באזור ירושלים. זה בסוף מתנקז לבתי החולים, ומתבטא בתקציב שאנחנו צריכים להוציא על בריאות: במיטות אשפוז, במצבים רפואיים חמורים שהיו יכולים להימנע. טיפול בבריאות הוא צעד הכרחי כדי לאפשר רמת חיים טובה לכולנו", היא מדגישה. "זו לא שאלה של שמאל או ימין, ולכן גם יש לנו שותפים שבתוך הממשלה אולי לא נסכים איתם פוליטית, אבל שהם שותפים להבנה שמאבק לשוויון בבריאות הוא אינטרס משותף של כולנו".