במשך שבוע שלם נמכרו ברשתות השיווק בישראל ביצים שהכילו חומר רעיל שעלול לגרום לנזקים בריאותיים חמורים, מבלי שאיש ידע. רק עשרה ימים לאחר שהחלה תמותה מסתורית של תרנגולות באחד הלולים הגדולים בארץ, הוזהר הציבור לראשונה שלא לצרוך את ביצי האומגה 3 של חברת לסר. תחקיר שומרים חושף את רצף המחדלים שאפשר את אירוע ההרעלה, מתקלת ערבוב במכון התערובת, ועד העיכוב בהתרעה לציבור.

ב-30 בספטמבר יצאה הודעת ריקול (קריאה להחזיר מוצר מקולקל) לציבור: ״חברת לסר מודיעה על החזרה יזומה של ביצי אומגה 3 בשל הזנת תרנגולות מטילות בתערובת האסורה להאכלה״. בהודעה המשותפת למשרד הבריאות, משרד החקלאות וחברת שיווק הביצים לסר, נקרא הציבור להימנע מאכילת ביצי אומגה 3 עם חותמות ותאריכי שיווק מסוימים של החברה. הסיבה: ״בתערובת נמצאה רמה גבוהה של תכשיר מאדוראמיצין החורג מהרמה המותרת בחוק ועשוי לסכן את בריאות הציבור".

בדיקת שומרים מגלה כי מאחורי ההודעה מסתתר זיהום חריג, עד כדי סכנה ממשית לבריאות הציבור, שהשורה התחתונה שלו היא שלציבור שווקו ונמכרו ביצים המכילות חומר רעיל פי אלף מהרמה המרבית המותרת. מדובר בתרופה וטרינרית רעילה לבני אדם, שנכנסה בטעות לתערובת המזון של התרנגולות. חשיפה לחומר עלולה לגרום לפגיעה בשריר הלב, שרירי השלד ואף לאי ספיקת כליות חריפה.

אנשי בקרת האיכות שוהים בחו"ל – וההרעלה לא נחקרה

מתחקיר שומרים עולה כי חלפו עשרה ימים מהופעת תמותה נרחבת של תרנגולות עד שהציבור הוזהר שלא לאכול מהביצים הרעילות. עוד עולה כי החומר הוכנס במכון התערובת הגדול בישראל, אך גם חודש לאחר מכן, הסיבה לתקלה טרם נחקרה, משום שאנשי בקרת האיכות של המכון שוהים בחו״ל. וטרינרים ומומחים לבריאות הציבור אומרים כי מדובר בתקלה חמורה שניתן היה לבלום מוקדם בהרבה.

ההרעלה החלה ב-14 בספטמבר בעקבות תקלה בשלוחתו הדרומית של מכון "אמבר דרום", מכון התערובת הגדול בישראל, המייצר מזון לכל ענפי המשק החי. שם הוכנה תערובת ללול מטילות בקיבוץ אורים, המספק ביצי אומגה 3 לחברת לסר.

לצורכי שיווק, חלמון הביצה נצבע בגוון עז יותר באמצעות תוספי צבע טבעיים בתערובת ההאכלה. אלא שמסיבה שטרם התבררה, הוכנס למכל תערובת הצבע, ככל הנראה בשוגג, החומר מאדוראמיצין, תכשיר רפואי האסור לשימוש בתרנגולות מטילות, שכן כל מה שהתרנגולת צורכת עובר לביצה, ומשם לצלחת שלנו. מדובר בתכשיר רפואי רעיל לבני אדם ואף לבעלי חיים, המשמש בתנאים ספציפיים ובמינונים נמוכים כתרופה למניעת מחלה טפילית בעופות פטם (לייצור בשר).

זו לא התקלה החמורה הראשונה שמתרחשת במכון התערובת אמבר, כשב-2010 ארעה תקלה דומה, וחומר אסור בשימוש עם תרנגולות מטילות הוכנס בשוגג למזון שנשלח ללולי הטלה וגרם להרעלה נרחבת בכמה משקים. באירוע הקודם, חומר בשם סלינומיצין שניתן לתרנגולות נמצא בכמויות גבוהות בביצים ששווקו כבר לציבור. ההרעלה החמורה לא דווחה לציבור ונחשפה בתחקיר חדשות ערוץ 2.

ב-14 בספטמבר יצא משלוח ממכון התערובת עם החומר המסוכן בדרכו ללול המטילות, הנמצא בבעלות משותפת עם חברת לסר. מדובר בלול מודרני וגדול במיוחד שבו כ-50 אלף תרנגולות, הניזונות מתערובת מעושרת באומגה 3, תוספת שמאפשרת למכור את הביצה במחיר גבוה מזה של ביצה רגילה.

תרנגולות מתו בלולים, אך השיווק לא נעצר

מתחקיר ראשוני של משרד החקלאות שהגיע לידי שומרים עולה כי יומיים אחרי קבלת התערובת החלו סימני מצוקה בלול: תרנגולות הפסיקו לאכול ולשתות, וכעבור זמן קצר החלה תמותה. וטרינר של מועצת הלול שנקרא למשק הורה להחליף את התערובת, אך למרות הסימנים הקליניים, לא עצר את השיווק. כך יצאו שני משלוחים של קרטונים עם אלפי ביצים רעילות מהלול לתחנת המיון ומשם לרשתות השיווק.

מהתחקיר של משרד הבריאות והשירותים הווטרינריים במשרד החקלאות עולה כי הביצים הכילו כמות של פי אלף מהכמות המקסימלית המותרת של מאדוראמיצין. ״ילדים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר בשל יחס צריכת מזון-למשקל גוף״, אומר גורם רפואי בכיר לשומרים. ״ילד שצורך ביצה אחת מזוהמת יקבל מינון יחסי הגבוה פי 4-3 מאדם מבוגר, מה שמגביר את הסכנה לרעילות ולנזק בלתי הפיך". ״אלה נזקים מצטברים לטווח ארוך״, מוסיף מקור בכיר במשרד הבריאות.

אחרי שהווטרינר הורה להחליף את התערובת - אך מבלי להורות על עצירת שיווק הביצים – יצא משלוח חדש ממכון אמבר דרום ללול באורים. אלא שגם המשלוח הזה הכיל את אותו חומר רעיל ומסוכן לבני אדם ולבעלי חיים. למחרת, התפשטה תמותה נרחבת בלול. גם הפעם, לא נפל החשד על הרעלת מזון, והכיוון שנבדק היה שפעת עופות או מחלת ניוקאסל.

חלפו עוד יומיים ורק ב-22 בספטמבר, ערב ראש השנה, קיבלו השירותים הווטרינריים במשרד החקלאות הודעה מהווטרינר של מועצת הלול על תמותה חריגה. גם שם נפל החשד על שפעת עופות ומחלת ניוקאסל. ״אנחנו בתחילת עונת שפעת העופות וזה הדבר הסביר׳״, אומר גורם בכיר במשרד החקלאות. לדבריו, הפעם האחרונה שבה אירעה הרעלה דומה הייתה ב-2010, "כך שמדובר באירוע סופר נדיר."

כך או כך, גם למחרת, בראש השנה, כשהתקבלו תוצאות המעבדה ששללו שפעת עופות וניוקאסל, עדיין לא נחשד שמדובר בהרעלת מזון שהגיעה לביצי המאכל שנמכרו לציבור. רק בתום החג, יומיים אחרי תוצאות המעבדה ששללו קיומה של מחלה, הוחלט בשירותים הווטרינריים לבדוק נוכחות של חומר רעיל.

בין שליחת הדגימות למעבדה לבין קבלת התוצאות, העברתן למשרד הבריאות ויידוע הציבור, חלפו חמישה ימים. עד קבלת התוצאות עברו שלושה ימים, עוד יום עבר עד שמשרד הבריאות עודכן, וההודעה על הריקול יצאה יום לאחר מכן. גורמים במשרד הבריאות אומרים כי תגובתם הייתה מהירה וכי מרגע קבלת העדכון ממשרד החקלאות ב-29 בספטמבר התקיימו דיונים קדחתניים כדי לאסוף פרטים ולהוציא למחרת ריקול מפורט.

במשרד החקלאות ובמשרד הבריאות לא ידעו לנקוב במספר הביצים שלא הוחזרו לאחר הריקול

במשרד החקלאות ובמשרד הבריאות לא ידעו לנקוב במספר הביצים שלא הוחזרו לאחר הריקול, כלומר נצרכו על ידי הציבור. בחברת לסר מעריכים כי מדובר במספר זעום. גורם בשירותים הווטרינריים סבור כי הסיכון לבריאות הציבור היה מזערי, אך לא נמסרו לשומרים נתונים לגבי החשיפה בפועל לביצים רעילות. גם בחברת לסר סירבו לחשוף כמה ביצים הוחזרו, מטעמי "סודיות מסחרת".

כשנשאלו גורמים במשרד החקלאות כיצד אירעה התקלה החמורה במכון התערובת אמבר והאם ניתן לומר בוודאות שלא תחזור על עצמה, נמסר כי הם מחכים לדוח התקלה של אנשי בקרת האיכות במפעל, אלא שאלה נמצאים בחו״ל וטרם העבירו לשירותים הווטרינריים את תחקיר האירוע.

שרשרת אחריות מפוצלת – בלי גוף אחד שמפקח

הזיהום מדגיש פעם נוספת את העיוות המובנה שקיים בחלוקת שרשרת הפיקוח על מוצרים מן הצומח ומן החי. במקום רשות בריאות ומזון אחת, האחריות במקרה הזה, כמו במקרים נוספים, מתחלקת בין מועצת הלול, משם נשלח הרופא המטפל, דרך השירותים הווטרינריים במשרד החקלאות שאחראים על מכון התערובת, הלול ועד לתחנת המיון ומשרד הבריאות שאחראי על השרשרת רק משלב השיווק ואילך. סביר להניח שגוף אחד היה מרים דגל אדום בשלבים מוקדמים בהרבה.

גורמים במשרד הבריאות אמרו כי יש צורך לחדד את פרוטוקולי החירום ולאפשר סגר משקי גם בלי להמתין לתוצאות מעבדה, מה שיאפשר הגנה טובה יותר על הציבור ופיצוי למגדלים. גם במשרד החקלאות מסכימים שהאירוע חייב להיחקר ולהביא לשינוי נהלים. ״האירוע חמור, אבל התגובה נתנה מענה סביר״, אומר גורם במשרד החקלאות, ״אין סיכון אפס, אחרת נצטרך לבדוק כל משלוח ביצים וזה לא סביר״.