ככה לא מתמודדים עם מגפה: התוכניות של קופות החולים נחשפות

אחרי שהפגין אוזלת יד במשך שנים, משרד הבריאות הורה לקופות החולים לגבש תוכניות שיעצרו את הזינוק בהיקף השימוש ובהתמכרות למשככי כאבים אופיואידים. שומרים פנה לקבלת התוכניות באמצעות התנועה לחופש המידע: כללית, המבטחת כמחצית מהישראלים, הסתפקה במענה קצרצר. לאומית לא טרחה להתייחס. התוכניות של מאוחדת ושל מכבי רחבות יותר

צילום: שאטרסטוק

אחרי שהפגין אוזלת יד במשך שנים, משרד הבריאות הורה לקופות החולים לגבש תוכניות שיעצרו את הזינוק בהיקף השימוש ובהתמכרות למשככי כאבים אופיואידים. שומרים פנה לקבלת התוכניות באמצעות התנועה לחופש המידע: כללית, המבטחת כמחצית מהישראלים, הסתפקה במענה קצרצר. לאומית לא טרחה להתייחס. התוכניות של מאוחדת ושל מכבי רחבות יותר

צילום: שאטרסטוק
צילום: שאטרסטוק

אחרי שהפגין אוזלת יד במשך שנים, משרד הבריאות הורה לקופות החולים לגבש תוכניות שיעצרו את הזינוק בהיקף השימוש ובהתמכרות למשככי כאבים אופיואידים. שומרים פנה לקבלת התוכניות באמצעות התנועה לחופש המידע: כללית, המבטחת כמחצית מהישראלים, הסתפקה במענה קצרצר. לאומית לא טרחה להתייחס. התוכניות של מאוחדת ושל מכבי רחבות יותר

ככה לא מתמודדים עם מגפה: התוכניות של קופות החולים נחשפות

אחרי שהפגין אוזלת יד במשך שנים, משרד הבריאות הורה לקופות החולים לגבש תוכניות שיעצרו את הזינוק בהיקף השימוש ובהתמכרות למשככי כאבים אופיואידים. שומרים פנה לקבלת התוכניות באמצעות התנועה לחופש המידע: כללית, המבטחת כמחצית מהישראלים, הסתפקה במענה קצרצר. לאומית לא טרחה להתייחס. התוכניות של מאוחדת ושל מכבי רחבות יותר

צילום: שאטרסטוק

דניאל דולב

יחד עם

10.5.2023

תקציר הכתבה

שניים וחצי משפטים - זה אורכה של התוכנית המוסדית של קופת החולים כללית, שמבטחת יותר ממחצית מהישראלים, לשיפור הטיפול במשככי כאבים אופיואידים. התוכנית, שיכולה להיכנס בשלמותה בציוץ בטוויטר, נכתבה לבקשת משרד הבריאות ונמסרה לשומרים במסגרת בקשת חופש מידע, באמצעות התנועה לחופש המידע.

האופיואידים הם משככי כאבים עוצמתיים. מבחינה כימית הם "קרובי משפחה" של ההרואין והמורפיום, אך חלקם חזקים וממכרים הרבה יותר. שיווק רשלני ופושע שלהם בארה"ב הוביל בשני העשורים האחרונים ליותר מ-600 אלף מתים ממנות יתר. כפי שנחשף בסדרת תחקירי שומרים "מגפה במרשם", גם בישראל כשלה המדינה בפיקוח על התופעה ובעשור האחרון נרשמה עליה עקבית בשימוש ובהתמכרות לתכשירים. דוח של ה-OECD מ-2019 מצא כי מבין המדינות הארגון, בישראל היתה העלייה החדה ביותר בשימוש בתכשירים . 

במשרד הבריאות איחרו להגיב, ורק ב-2018 מונתה ועדה לבחינת הנושא, והיא טרם סיימה את עבודתה. צעדים שונים שניסה המשרד לנקוט לאורך השנים כשלו, ולא הצליחו לבלום את העלייה. ביולי האחרון, משרד הבריאות הפיץ חוזר שהורה לכל קופות החולים ובתי החולים למסד תוכנית "למיטוב הטיפול בתכשירים אופיואידים ולבקרת רישומם".

בין המרכיבים שהתוכנית חייבת לכלול מנה משרד הבריאות קביעת פרוטוקולים לטיפול בכאב והטמעתם, שימוש בחלופות טיפוליות לצורך צמצום הצורך באופיואידים, מתן התראות למטפלים אודות רישום ממושך של אופיואידים, בקרת הניהול הרוקחי וניפוק התכשירים האופיואידים, איתור מטופלים שנדרשת לגביהם התערבות חיצונית להפחתת מינוני האופיואידים שהם מקבלים, קידום מחקר בתחום ועוד. בנוסף, כל קופה נדרשה למנות ועדה מיוחדת שתעסוק בנושע ותתכנס לפחות פעמיים בשנה, וכן ועדות מחוזיות שיתכנסו פעם ברבעון.

בחודשים האחרון פנה שומרים, באמצעות התנועה לחופש המידע, לכלל קופות החולים וביקש לקבל את התוכניות שגיבשו הקופות, כמו גם את פרוטוקול הדיונים של ועדת ההיגוי של הקופות לנושא, ככל שהתקיימו כאלה. כללית, מכבי ומאוחדת, שמבטחות יחד 92% מהציבור, נענו לבקשה, בעוד קופת החולים לאומית לא השיבה חרף פניות חוזרות ונשנות.

לסדרת התחקירים "מגפה במרשם". איור: מורן ברק

כללית: "פרוטוקולים הם עניין פנימי"

התוכנית הדלה ביותר היא של כללית, קופת החולים הגדולה בישראל. על פי המענה שהתקבל מהקופה, עוד לפני הוצאת החוזר של משרד הבריאות מונו יועצי כאב, "על מנת לסייע לצוותים הרפואיים במחוזות לבחור טיפול חלופי ראוי" (למענה המלא). עוד נכתב: "הוחלט כי הפקת מרשם לפנטניל למטופלים חדשים, שאינם אונקולוגים, ידרוש אישור של מוקד אישורי תרופות. אם הרופא יבקש ייעוץ לגבי חלופות טיפול, ניתן יהיה לקבל יעוץ מרחוק מהיועצים הרלוונטיים במחוז".

מרבית הסעיפים שצריכים להיכלל בתוכנית – כמו בקרה על ניפוק התרופות על ידי רוקחים, איתור מטופלים ורופאים בעייתיים, קידום חלופות טיפוליות ומחקר בתחום – לא מקבלים שום התייחסות במענה של כללית. בנוסף, הקופה ציינה כי מונו ועדה מוסדית וכן ועדות מחוזיות, אולם סירבו למסור את פרוטוקולי הדיונים בטענה ש"מדובר בעניין פנימי של הכללית".

ספק אם הצעדים שננקטו יספיקו כדי לבלום העלייה בשימוש באופיואידים. כפי שדווח בשומרים בנובמבר האחרון, בישיבה סגורה של משרד הבריאות דיווחו נציגים של קופות החולים מכבי, כללית ומאוחדת על הצעדים שנקטו בתחום. על חלקם הוחלט לאחר פרסום החוזר, והם חלק מהתוכניות שהציגו הקופות. רוקחת בכירה שייצגה בוועדה את כללית אמרה, כי למרות הצעדים שנקטה הקופה, נרשמה בשנה האחרונה עלייה של 13% בכמות האופיואידים שנרשמה (לאחר שקלול מספר המבוטחים). "זה מאד מדאיג", אמרה. "לא ידעתי את נפשי, הייתי בטוחה שאנחנו נרד".

סניף של כללית. צילום: שאטרסטוק
מרבית הסעיפים שצריכים להיכלל בתוכנית – כמו בקרה על ניפוק התרופות על ידי רוקחים, איתור מטופלים ורופאים בעייתיים, קידום חלופות טיפוליות ומחקר בתחום – לא מקבלים שום התייחסות במענה של כללית

מאוחדת: לראשונה נרשמה ירידה במרשמים

קופת חולים מאוחדת, שמבטחת כ-14% מהציבור, גיבשה תוכנית מעט מפורטת יותר, אך גם היא אינה מתייחסת לרוב הסעיפים שדרש משרד הבריאות (למענה המלא). בקופה הוקם מרשם שמאפשר מעקב בזמן אמת על דפוסי השימוש באופיואידים, ונועד לזהות דפוסי שימוש הן בקרב הרופאים והן בקרב המטופלים. לצד זאת, הוגבל השימוש בסירופ אוקסיקוד-פורטה למי שאינם חולי סרטן, ונקבע כי יש צורך באישור מראש בכל ניפוק של מדבקות פנטניל ממינון של 50 מק"ג ומעלה. במאוחדת דיווחו כי הקימו צוותי בקרה מחוזיים, אך נכון להיום טרם מונתה ועדת היגוי מוסדית. 

חרף התוכנית המצומצמת והעובדה שטרם מונתה ועדה לנושא, במאוחדת מדגישים שביצעו צעדים נוספים כמו פתיחת מרפאות לגמילה מאופיואידים והדרכות לרופאים. הם גם מציגים את השורה התחתונה החיובית: בשנה שעברה, לראשונה לפחות מאז 2018, חלה ירידה של 12% בכמות האופיואידים שנרשמו למבוטחי הקופה. עם זאת, הנתונים שנמסרו התייחסו לכמות האופיואידים שנרשמה, ולא ברור אם הייתה ירידה בשיעור דומה בכמות המטופלים שקיבלו אותם.

סניף של מאוחדת. צילום: שאטרסטוק
חרף התוכנית המצומצמת והעובדה שטרם מונתה ועדה לנושא, במאוחדת מדגישים שביצעו צעדים נוספים כמו פתיחת מרפאות לגמילה מאופיואידים והדרכות לרופאים

מכבי: מערכת ממוחשבת לזיהוי מכורים

מי שמסרה את התשובה המפורטת ביותר היא קופת החולים מכבי, שמבטחת 27% מהישראלים (למענה המלא). לבד ממינוי בעלי התפקידים והוועדות הנדרשות, במכבי דורשים כעת אישור מקדים לרישום מדבקות פנטניל, וכן הופץ לרופאים "מכתב בנושא דגשים לרישום מושכל" של תכשיר זה. עוד השיבו בקופה כי הוקם מערך הדרכה לרופאי המשפחה בנושא טיפול בכאב, וכי נכתבו הנחיות חדשות לרופאים המטפלים באופיואידים. 

במכבי פיתחו מערכת ממוחשבת לזיהוי מכורים לאופיואידים שתיתן התרעות לרופאים המטפלים בהם, וכן נקבע כי צרכנים "כבדים" של אופיואידים יוכלו לקבל מרשמים רק מרופא אחד ומבית מרקחת אחד. הדבר נועד למנוע מצב שבו חולים מכורים פונים לכמה רופאים ולכמה בתי מרקחת במקביל, ומקבלים מכולם מרשמים לאופיואידים. בנוסף, במכבי דיווחו על פתיחת שלוש מרפאות גמילה, וכן על הכשרה בנושא אופיואידים שהועברה לרוקחים קליניים, כדי שיוכלו לייעץ לרופאים בנושא.

לצד הצעדים שננקטו, במכבי העבירו גם את פרוטוקול הישיבה הראשונה של ועדת ההיגוי של הקופה, שנערכה ב-18 באוגוסט בשנה שעברה, כחודש לאחר הפצת החוזר של משרד הבריאות. בישיבה קיבלו חברי הצוות סקירה על היקפי השימוש במשככי כאבים אופיואידים בשנים האחרונות, וחולקו לתתי צוותים שקיבלו משימות שונות.

הצוות הראשון, כל נקבע, יגבש את "תורת הטיפול בכאב", יגדיר כיצד יבוצעו המעקב והבקרה על השימוש באופיואידים, יציע דרכים להגברת מודעות בקרב מטופלים, איתור מכורים והנחיות לטיפול בהם. בנוסף ימליץ הצוות מה יהיה המינון המקסימלי של אופיואידים שרופא יוכל לרשום למטופל, שמעבר לו תבוצע חסימה במערכת הממוחשבת.

הצוות השני יעסוק בתהליך ניפוק האופיואידים, טיפול בחריגים ומשתמשים לרעה, הגדרת דוחות פעילויות ובקרה ובחינת היבטים סוציאליים והיבטי ביטחון. הכוונה בנקודה האחרונה היא ככל הנראה ביטחונו של הצוות הרפואי, שכן בעבר אירעו מקרים של מטופלים שכבר פיתחו תלות והתמכרות באופיואידים, ותקפו רופאים שביקשו להפחית במינונים או הציעו להכניסם לגמילה.

נקודות נוספות שעלו בדיון היו הכשרת רופאי משפחה כ"נאמני כאב" והכנת תוכנית הדרכות לרופאים. כמו כן נקבע כי יש לבדוק את האפשרות לקבלת מימון מהמדינה או מגורמים אחרים לפרויקטים בתחום האופיואידים, ולפעול כדי שב"תוכנית המדדים הלאומית" ייכללו מדדים בנושא הקטנת השימוש באופיואידים. נקודה זו, אף שאינה באחריות הקופה, היא קריטית שכן משמעותה היא שמשרד הבריאות יתגמל תקציבית את קופות החולים שיצליחו לצמצם את השימוש בתכשירים הממכרים.

עוד נקבע כי בתחילת הטיפול יוגבלו מרשמים אופיואידים ל-10 ימים לכל היותר, ומהמסמך ניתן להבין כי הכוונה היא להגבלה במערכת המרשמים הממוחשבת. כמעט לכל הנקודות שהוזכרו נקבעו אחראים ספציפיים לביצוען, ובחלקן אף נקבע תאריך יעד.

עמדה של מכבי. צילום: שאטרסטוק
לצד הצעדים שננקטו, במכבי העבירו גם את פרוטוקול הישיבה הראשונה של ועדת ההיגוי של הקופה, שנערכה ב-18 באוגוסט בשנה שעברה, כחודש לאחר הפצת החוזר של משרד הבריאות
תגובות

משרד הבריאות: "תכניות הקופות הן חלק חשוב בטיפול בתופעה"

תגובת שירותי בריאות כללית: "אנו רואים חשיבות רבה בצמצום השימוש באופיואידים ופועלים רבות כדי לצמצם שימוש זה. בכל מחוז בכללית מונתה ועדה רב מקצועית לטיפול בנושא. הוועדות מתכנסות באופן שוטף ועוסקות בין היתר בבניה והטמעה של תוכניות הכשרה לצוותים רפואיים במתן מענים שונים (לא רק תרופתיים) לטיפול בכאב; השתתפות בישיבות צוות במרפאות ובנקודות רלוונטיות כגון, מכונים פיזיותרפיים, להרחבת הידע בתחום הטיפול; פניה לרופאים הרושמים מרשמים רבים לתכשירים אלו וליווי שלהם לשינוי דפוסי רישום; איתור מטופלים 'חדשים' אשר מתחילים טיפול והכוונת הצוות המטפל לאפשרויות הטיפול המתאימות ביותר; הפקת דוחות שבועיים של מטופלים הנוטלים אופיואידים המועברים למחוזות, למנהלים רפואיים ודרכם לרופאים מטפלים להמשך טיפולם.

"כמו כן, הכללית נערכת להקמת מרפאות טיפול רב מקצועיות לסובלים משימוש לרעה בתרופות מרשם (כולל באופיואידים); נבחנת אפשרות לבניית לומדות חדשות וקווים מנחים לרישום תרופות לצוותים בנוגע לטיפול מיטבי בכאב, כולל חלופות שאינן תרופתיות. לצד כל זאת אנו פועלים מול הרגולטור לשינוי אפשרויות רישום וניפוק תרופות בצורה שתצמצם את השימוש לרעה בתרופות מרשם".

תגובת קופת חולים מאוחדת: "הקופה רואה חשיבות רבה בצמצום צריכת אופיואידים ופועלת במטרה להנחיל שימוש מושכל באופיאטים הן בקרב הרופאים והן בקרב המטופלים. בכל הנוגע לשימוש במדבקות פנטניל - במקרים בהם המאשר מוצא לנכון שהטיפול אינו מתאים, יקבל הרופא תכנית טיפול חלופית הולמת. בנוסף לאלה, מאוחדת מפעילה ערוץ להתייעצות מקוונת עם רופא מומחה כאב לגבי תוכניות טיפול פרטניות בכאב. במטרה להושיט יד למטופלים המתקשים לרדת מהשימוש באופיאטים, הקופה אף פתחה בשיתוף משרד הבריאות והאגודה לבריאות הציבור מרפאות ייעודיות בפריסה ארצית, לטיפול בשימוש יתר באופיאטים. 

"באשר לתוכנית הדרכה לצוותים הרפואיים, הקופה מקיימת מעת לעת מפגשי הדרכה מחוזיים וכן מפגשים בזום בנושא טיפול בכאב. כמו כן, קיימת לומדה ייעודית נרחבת ומקיפה לשימוש באופיאטים – לומדה שהינה חובה לצוות הרופאים בקופה ועומדת לרשות כלל הצוות הרפואי. 

"בנוגע לוועדה ארצית רב תחומית - טרם הוקמה ועדה כזו, אך אין זה מפחית מרמת הפעילות והחשיבות שפרויקט זה מקבל בקופה, ולראיה, בשנה האחרונה בעזרת הפעילות הייעודית, הצליחו במאוחדת לא רק לשטח את עקומת הצריכה אלא להביא לירידה ניכרת ומשמעותית בשימוש באופיאטים. מאוחדת מחויבת למשימה ונמשיך להעמיק את הפעילות במטרה שמגמה זו תימשך".

תגובת משרד הבריאות: "משרד הבריאות רואה חשיבות רבה בשימוש מושכל באופיואידים. חוזר חטיבת הרפואה לא מחייב את המוסדות להגיש את התוכניות המוסדיות למשרד הבריאות אלא לאשרן על ידי מנהל המוסד הרפואי כך שהנושא נבדק בבקרות שמבצע המשרד, כאשר המטרה הסופית היא צמצום השימוש באופיואידים.

"בכל בקרה שמתבצעת בקופות החולים מתחילת השנה משתתפים רופאים מפקחים מהמחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות שבודקים שהקופה מיישמת את כלל הדרישות הרלוונטיות, בניהן, רישום התרופות האופיואידיות לפרקי זמן מוגבלים, הצדקה אבחנתית וקלינית לרישומן, פיקוח ובקרה של אגף הרוקחות בקופת החולים על הנפקת המרשמים ועוד. בנוסף, במקרים בהם עולה החשש להתמכרויות נבדקות דרכי הפעולה לטיפול בבעיה. לצד זאת, גם נושא מודעות הצוותים הרפואיים לתופעה, ובכלל זה ההדרכות וההכשרות אותם הם מקבלים, נבדק במסגרת הבקרות.

"תכניות הקופות הן חלק חשוב בטיפול בתופעה. לצד זאת ובנוסף, בכוונת משרד הבריאות לשלב את תחום הרישום אופיואידים בתוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה לצורך בקרה, שינויים רגולטוריים בתקנות הסמים המסוכנים יופצו בקרוב ויוסיפו מגבלות והתניות בנושא רישום אופיואידים ועוד".