בחדרים של מחלקת השיקום בבית החולים שיבא תל השומר יש מרפסות שפונות למדשאה מוריקה. כולן עמוסות סמלים של יחידות צה"ל וסטיקרים להנצחת חיילים שנפלו מאז 7 באוקטובר. קצינים וקצינות מסתובבים בין הפצועים, רובם חיילים בעצמם. במחלקה הם מגלים שהפציעה הייתה רק יריית פתיחה במאבק ארוך של אשפוז, שיקום, והרבה כאב. באותו הזמן הם נחשפים גם למאמץ קריטי לא פחות, נסתר מן העין והרבה פחות מדובר - למנוע התמכרות.

"עברתי כמעט את כל סוגי משככי הכאבים", אומר אלי (שם בדוי), שב־7 באוקטובר שירת כלוחם באחת מחטיבות החי"ר שהשתתפו במאמץ לבלום את מחבלי חמאס שפשטו על העוטף - ונפצע בקרב. "הייתי לוקח עד עכשיו 12־15 כדורים ביום. כל מה שהוא כדור או תמיסה – לקחתי. חצי היו כדורים לפוסט־טראומה, חצי לכאב. לִירִיקה, פרקוסט, טיפה ואליום – זה מה שהייתי לוקח רק לכאבים".

לדבריו, אף אחד לא הזהיר אותו שחלק מהתרופות שנטל עלולות להיות ממכרות ושהוא עלול לפתח בהן תלות. את זה הוא גילה בעצמו. "כשהייתי יוצא מהבית ושוכח את הכדורים, או את אחד מארבעת הכדורים של הערב, הייתי מאבד את עצמי", משחזר אלי. "הייתי חושב, איך אני חוזר הביתה? למה הם לא עליי, איך הגעתי למצב שאין לי כדור, איך הגעתי למצב שאין לי את התרופה? זה מכניס אותך למעגל כזה שאתה לא יכול בלעדיהם. אתה פותח את הבוקר בריצה לקופסה של הכדורים".

לאחרונה החליט להפסיק ליטול את הכדורים נוגדי הכאב. "אמרתי חלאס, אני לא רוצה להגיע למצב שאני מפוצץ בכדורים ואידרדר למצב בלתי הפיך. היו שבוע־שבועיים שבאמת סבלתי – מהכאבים, מההתקפים, מהכל ביחד. יש יום שאתה יכול להזיע או להקיא מכאב, ויש יום שאתה פשוט עם קוצר נשימה או משהו כזה. זה היה סוג של קריז. היום אני כבר לא רוצה לגעת בהם, ראיתי מה הם עשו לי".

כמו אלי, גם יובל (שם בדוי), לוחם מילואים בחיל ההנדסה, נפצע בשדה הקרב. זה קרה בימים הראשונים של המהלך הקרקעי ברצועה, ומאז הוא מנסה להשתקם. הוא נורה ברגלו ונגרמה לו פגיעה עצבית. "בחודשיים־שלושה הראשונים היו לי זרמים קבועים ברגל. תחושה של חשמולים, עקצוצים, צריבות. כאילו מישהו בא, מחשמל את הרגל ולא משחרר את השוקר. ולפעמים גם בא פתאום עם פלייר וצובט אותך, או תופס לך את האגודל, או בא עם מצית ומנסה לעשות לך כווייה ברגל.

"בתקופה הזאת באמת קיבלתי כל מה שאתה יכול לחשוב עליו", מוסיף יובל ומונה שורה של משככי כאבים עוצמתיים: טרמל, טרמדקס, מורפיום, טרגין, ליריקה, פרקוסט, זריקות ואליום ואופטלגין נוזלי. "אוקסיקוד (משכך שנחשב חזק יחסית – ד"ד) לקחתי בשלב מאוחר יותר, בשיקום. הייתה אפילו תקופה שהביאו לי מכונה מיוחדת שהייתי מחובר אליה במשך שלושה ימים, שהזריקה מורפיום בלחיצת כפתור. אתה מחובר לעירוי, וכל 20 דקות נפתחת לך אופציה ללחוץ על הכפתור ולקבל כמה מיליגרם של מורפיום".

רבים ממשככי הכאבים שיובל הזכיר הם ממשפחת האופיואידים – משככי כאבים עוצמתיים, יעילים מאוד, אך גם ממכרים ביותר. בעבר הם שימשו כמעט אך ורק לטיפול במצבי חירום או בחולי סרטן סופניים. אבל שיווק לא חוקי שלהם בארה"ב מאז שנות ה־90 הפך אותם למקור למגפה קטלנית, עם מאות אלפי מקרי מוות ממנות־יתר ומיליוני מכורים.

גם בישראל נרשמה בשני העשורים האחרונים עלייה חדה בשימוש באופיואידים, בייחוד בקרב מטופלים שאינם חולי סרטן ומתחת לגיל 65, כפי שסקרנו בסדרת תחקירים נרחבת בשומרים. לפי נתוני קופות החולים, ב־2023 נבלמה העלייה והתייצבה על כ־90 אלף ישראלים שקיבלו מרשמים לאופיואידים חזקים, מתוכם כ־21 אלף קיבלו אותם במשך יותר משישה חודשים.

כיום יש קונצנזוס שלפיו שימוש ממושך באופיואידים מוביל בהכרח לפיתוח תלות פיזית, והמשמעות – הפסקת נטילת התרופה מביאה לתסמיני גמילה, "קריז". אצל חלק מהמטופלים תתפתח גם התמכרות, שבאה לידי ביטוי בוויתור על מטלות, עבודה או לימודים, פגיעה בקשרים חברתיים, חוסר הצלחה להפסיק את השימוש ועוד.

אין נתון רשמי, או אפילו הערכה מקובלת, לגבי מספר המכורים לסמים בישראל, ובטח שלא באופן ממוקד במכורים לאופיואידים. לפי דוח מבקר המדינה מ־2022, יש כ־27 אלף מכורים לסמים ולאלכוהול שמוּכּרים לרשויות ולגורמי הטיפול, אך משרד הרווחה העריך שבפועל יש כ־120 אלף בני אדם "על רצף ההתמכרות". 

הדוח הדגיש כי הנתונים שבידי המדינה "לא מספקים תמונת מצב מלאה ועדכנית על היקף המשתמשים בסמים ובאלכוהול". גורם במשרד לביטחון לאומי, שאליו כפופה הרשות לביטחון קהילתי (לשעבר הרשות למלחמה בסמים), העריך החודש שהמספר האמיתי קרוב יותר ל־200 אלף מכורים.

"כשהייתי יוצא מהבית ושוכח את הכדורים, או את אחד מארבעת הכדורים של הערב, הייתי מאבד את עצמי", משחזר אלי. "הייתי חושב, איך אני חוזר הביתה? זה מכניס אותך למעגל כזה שאתה לא יכול בלעדיהם. אתה פותח את הבוקר בריצה לקופסה של הכדורים"

"אם אתה מפסיק במכה הם יעברו לסמי רחוב"

אלי ויובל, שביקשו לא להיחשף בשמותיהם האמיתיים, אינם הלוחמים היחידים שמתמודדים עם המצב. נתונים שהתקבלו באמצעות התנועה לחופש המידע, על מתן אופיואידים במחלקות השיקומיות בבתי החולים, מציירים תמונה מדאיגה של זינוק בשימוש במשככי הכאבים מקבוצה זו מאז פרוץ המלחמה.

בבית החולים השיקומי בתל השומר, מרכז השיקום הגדול בישראל, חלה מיד לאחר 7 באוקטובר עלייה חדה במתן אופיואידים. בספטמבר 2023 ניתנו 194 כדורי "טרגין 20" המכילים את האופיואיד אוקסיקודון. חודשיים לאחר מכן, בנובמבר 2023, ניתנו כבר 632 כדורים כאלה, ובדצמבר באותה שנה 817. בסך הכל, בנובמבר 2023 ניתנו בבית החולים השיקומי 5,543 תרופות אופיואידיות, לעומת 2,656 בספטמבר. העלייה הזאת לא הייתה רגעית; שנה לאחר מכן, בדצמבר 2024, ניתנו 4,462 תרופות אופיואידיות.

גם באיכילוב נרשמה עלייה משמעותית ומתמשכת בשימוש בתרופות מקבוצה זו. ב־2022 הזמינה מחלקת השיקום של בית החולים 899 תרופות אופיואידיות מבית המרקחת. ב־2023, שרק החודשים האחרונים שלה הושפעו מהמלחמה, המספר קפץ ל־1,146, וב־2024 הוא נותר גבוה – 1,545 הזמנות. עלייה של כ־72 אחוז בשנה שעברה לעומת 2022, טרום המלחמה.

"אחת הבעיות היא שבפציעות מלחמה, לא תמיד קיים תחליף לטיפול באופיואידים", מסביר אורן מירון, שחקר את השימוש בתרופות אופיואידיות בישראל באוניברסיטת בן־גוריון, בקופת חולים כללית ועבור משרד הבריאות. "לפעמים זה רק בטיפול ההתחלתי, ולפעמים גם מעבר. יש להרבה מהם פיזיותרפיה כל כך כואבת, שלפעמים רק המינון האופיואידי מאפשר להם לזוז".

מירון שואב אופטימיות זהירה מכך שנראה שהעלייה בנתונים נובעת מאופיואידים "התחלתיים", כמו אוקסיקוד במינון נמוך, ולא בתכשירים העוצמתיים ביותר, כמו מדבקות פנטניל במינון גבוה. עם זאת, הוא מוסיף, השאלה החשובה יותר היא מה קורה אחרי השחרור מבית החולים. "במחלקות השיקום יש לחיילים טיפול מאוד מסור ממיטב הצוות הרפואי. האתגר הוא כשהם הולכים הביתה, בהעברת המקל בין המסגרות השיקומיות לרופאים שממשיכים את הטיפול מטעם אגף השיקום וקופות החולים. צריך שיהיה מעקב שהחיילים לא מפתחים התמכרות, שרופא המשפחה יידע כמה תרופות החייל לקח בשיקום ואם הראה סימנים של קושי, התמכרות, או אם ניסו להוריד לו את המינון ולא הצליחו כי הוא נכנס לקריז".

יובל, שנפצע בשירותו בחיל ההנדסה, מזהה גם הוא את השחרור הביתה כנקודת התורפה. "יש דבר שנקרא SOS, זו בגדול נרקוטיקה למקרי חירום", הוא מספר. "זה אומר שאתה לא צורך אותה באופן קבוע, אבל אם יש לך עכשיו התקף של כאב - אתה לוקח. זה יכול להיות קנאביס, אופטלגין, טרמדקס, או כמו אצלי - אוקסיקוד. כשאתה יוצא הביתה מהמחלקה לסופ"ש נותנים לך מזרקים בכמות מדויקת.

"אחרי השחרור, כשאני כבר לא במחלקת שיקום, אם מגיע לי את ה־ SOS הזה אני יכול להזמין אותו מבית המרקחת, לקבל בקבוקונים נוזליים של טרמדקס, למשל, ורק יגידו לי כמה אני צריך לקחת. אבל בפועל, אף אחד לא מונע ממני לצרוך בקבוק טרמדקס ביום, אם אני רוצה". יובל עצמו עבר לפני כשנה ניתוח עצבי שהוריד משמעותית את רמת הכאב והתדירות שבה הוא מופיע, והצליח לדבריו להוריד את המינונים עד שהפסיק לחלוטין להשתמש במשככי כאבים. הוא עדיין לוקח ליריקה, תרופה לא־אופיואידית שמסייעת בהפחתת חרדה וכאבים עצביים.

"צריך לזכור שלא משנה כמה אתה זהיר, יהיו מקרים שזה יגיע להתמכרות ויצריך טיפול והתערבויות, כי האופיואידים האלה הם חומרים מאוד ממכרים", מזהיר מירון, "אז צריך להיות זהירים איך מורידים את המינונים, לא להיבהל ולהפסיק בבת אחת. אם אתה מפסיק במכה ובלי טיפול מתאים - מטופלים מכורים יעברו לסמי רחוב".

בבית החולים השיקומי בתל השומר חלה מיד לאחר 7 באוקטובר עלייה חדה במתן אופיואידים. בסך הכל, בנובמבר 2023 ניתנו 5,543 תרופות אופיואידיות, לעומת 2,656 בספטמבר. שנה לאחר מכן, בדצמבר 2024, ניתנו 4,462 תרופות אופיואידיות

"גראונד זירו" של מגפת האופיואידים

אחד האתגרים הייחודיים במניעת ההתמכרות של פצועי צה"ל, אומרים גורמי המקצוע, הוא אכן "העברת הידיים" במהלך הטיפול. כל עוד הפצוע חייל הוא נמצא תחת אחריות צה"ל, גם אם הוא מטופל בבית חולים אזרחי. לאחר שחרורו מהצבא הוא עובר לאחריות אגף השיקום במשרד הביטחון, ומאותו רגע הטיפול הרפואי בו מפוצל. לכל צרכיו הרפואיים "הרגילים" הוא פונה כמו כל אזרח לקופת החולים, אך כל טיפול או תרופה שקשורים לפציעה במהלך השירות הצבאי צריכים אישור של רופאי אגף השיקום.

השלב הראשון, שבו הפצוע עדיין במסגרת הצבאית, יכול להימשך חודשים רבים. לפי הצבא, "כלל החיילים שמטופלים באופיאטים ודומיהם מצויים במעקב. מקרים שבהם יש חשד לפיתוח תלות או התמכרות מטופלים תוך היוועצות עם ראש תחום הטיפול בכאב בצה"ל, רופאה בדרגת רב־סרן במילואים. משככי הכאבים נרשמים בהתאם לנדרש, תוך מודעות לסכנת התלות, והרופאים יכולים להיוועץ עם ראש התחום גם במקרים שבהם יש קושי בהמלצה שהתקבלה מבית החולים".

בנוסף, בצה"ל הקימו במהלך המלחמה יחידה בשם "ממשיכים בחיים", שמטרתה ללוות פצועים במהלך שיקומם. לפי הצבא, "היחידה מלווה את הפצועים ונותנת מענה רגשי וחברתי באמצעות מנטורים ועמיתי שיקום, שרובם בעלי רקע שיקומי או ניסיון חיים רלוונטי, אך אינם אנשי מקצוע. כשעולות סוגיות רפואיות, לרבות חשש להתמכרות למשככי כאבים, המנטורים פונים להתייעצות עם גורמי מקצוע שפועלים תחת היחידה".

"אדם אומר שכואב לו, איזה רופא יודע שהוא בכלל שבור מזה שהוא ראה ארבעה חברים שלו מתים מול העיניים?" מסביר דן עמרם, ששירת במלחמה במשך יותר משנה כקב"ן. "אז הם ממשיכים להתגלגל עם זה, והם עדיין בשלבים הראשוניים של השיקום"

בצבא סירבו לפרט כמה מרשמים לתרופות אופיואידיות חולקו לחיילים, כמו גם כמה חיילים קיבלו סיוע בנושא התמכרות בשנים האחרונות. גם בקשות לראיין את גורמי המקצוע הרלוונטיים, כמו ראש תחום הכאב או מפקד יחידת “ממשיכים בחיים” - נדחו. מדובר צה”ל נמסר כי “אנו רואים חשיבות עליונה בבריאותם הפיזית והנפשית של פצועי ונכי צה"ל, ומחויבים לליווי תהליך השיקום שלהם באופן מקיף ומותאם אישית".

בינתיים, באגף השיקום של משרד הביטחון מדווחים על ירידה במספר המרשמים לאופיואידים שנופקו לפצועי צה"ל. לפי נתוני האגף, שמתפרסמים כאן לראשונה, מספר מרשמי האופיואידים שנופקו לפצועי צה"ל על ידי רופאי האגף ירד מ־7,637 מרשמים בשנת 2022 ל־6,260 בשנה שעברה. כ־520 מרשמים בממוצע בחודש ל־78 אלף הפצועים המטופלים באגף.

גורמים באגף השיקום שמעורים בנושא מעריכים שהסיבה לירידה היא שילוב של שני גורמים: הראשון הוא שינוי הגישה כלפי קנאביס רפואי, שמאפשר למטופלים ותיקים לעבור מאופיואידים לשימוש בו והשני, שרבים מפצועי המלחמה אמנם שוחררו מצה”ל ועברו להיות תחת אחריות האגף, אך הם עדיין מטופלים בבתי החולים, ולכן מקבלים אופיואידים שם ולא באמצעות מרשמים של רופאי אגף השיקום (מהאגף נמסר: "אנו פועלים על פי הנחיות משרד הבריאות בהתאם לתקנות הסמים המסוכנים, ובהתאם להנחיות הרופאים המטפלים בפצועים"). אם אלה אכן הסיבות, המשמעות היא ש"הגל" שבדרך נמצא עדיין במחלקות השיקומיות בבתי החולים.

אם לשפוט מהניסיון האמריקאי המר, יש מקום לדאגה. ארה"ב היא המדינה שבה משבר האופיואידים הכה בצורה הקשה ביותר. בתוך הציבור האמריקאי, שהתמכר למשככי הכאבים בהמוניו, חיילים משוחררים הם קבוצה פגיעה במיוחד, שלעיתים זכתה לכינוי "גראונד זירו" של מגפת האופיואידים. במחקרים שנערכו לאורך השנים נמצא כי שיעורי התמותה ממנות־יתר של תרופות אופיואידיות בקרב חיילים אמריקאים היו גבוהים בהרבה בהשוואה לאזרחים.

אם לשפוט מהניסיון האמריקאי המר, יש מקום לדאגה. במחקרים שנערכו לאורך השנים נמצא כי שיעורי התמותה ממנות־יתר של תרופות אופיואידיות בקרב חיילים אמריקאים היו גבוהים בהרבה בהשוואה לאזרחים

בישראל, במחלקות עצמן מנסים למנוע את פיתוח התלות וההתמכרות במגוון דרכים. כך, למשל, בשיבא שלחו רופאים ואחיות להשתלמויות בתחום ונפתחה "מרפאת תלות" שמפעילה האגודה לבריאות הציבור במטרה להפחית צריכה. בנוסף, בבית החולים עובדות אחיות מומחיות קלינית לכאב, שעוסקות ב"איזון כאב ושימוש מושכל בתרופות". 

"זה מעמד בין אחות לרופא", מסבירה ד"ר אופיר מורג, מומחית ברפואת כאב ומנהלת יחידת כאב אונקולוגי בשיבא. "יש לה סמכויות מורחבות – היא לא צריכה אישור של רופא לכל דבר ומחליטה על תוכניות טיפול, כשהמטרה שלה זה להפחית צריכה של אופיואידים. היא צריכה לדאוג שלא ייתנו יותר מדי, שיוסיפו תרופות לא־אופיואידיות, ושיכניסו טיפולים כמו בלוק עצבי (טיפול שחוסם עצב מלשלוח אות כאב, בדומה לזריקת אפידורל - ד"ד).

"יש היום הרבה יותר שימוש במה שנקרא טיפול מולטי־מודאלי", מוסיפה מורג. "זה לעשות בלוקים למשל, אבל גם לקחת יד ביד פסיכולוג כאב ולהושיב אותו ליד המיטה של מטופל; לתת תרופות כמו קטמין לתקופה מאוד קצרה במינון מאוד נמוך. תרופות שמזמן נשכחו והחזרנו אותן, כי אנחנו רוצים להשתמש בדברים שהם לא־אופייטים".

עוד לפני שמתחילים עם תרופות אופיואידיות, מורג ושאר הרופאים מנסים לזהות מראש מי מהמטופלים עלול לפתח התמכרות. "אם הוא מתלהב מאופיאטים, אתה יודע שהוא בסיכון גבוה. אם הוא נכנס להיי אחרי כל פרקוסט שהוא קיבל, אתה רואה את ההתנהגות. אם זיהית מישהו עם גורם סיכון צריך יותר התערבות. זו יכולה להיות יצירת קשר עם רופא המשפחה ולהחליט שרק אחד מאיתנו ירשום אופיואידים, כדי שלא תהיה כפילות.

“במקרים של חיילים בהחלמה", מסבירה מורג, "אנחנו רוצים כמה שפחות אופיואידים. אבל אם אין ברירה, אז לתת כאלה שהם פחות מסוכנים, להפחית מינונים, להיות בקשר עם הרופא בקהילה, לזהות את המטופלים שבסיכון ולטפל בהם הרבה יותר צמוד. אנחנו, באופן גורף, לא נשחרר מפה עם מרשם לאופיואידים, אלא רק ניתן את ההמלצה לרופא של אגף השיקום במשרד הביטחון. הדברים האלה הם בבת עיני".

“במקרים של חיילים בהחלמה אנחנו רוצים כמה שפחות אופיואידים. אבל אם אין ברירה, אז לתת כאלה שהם פחות מסוכנים", אומרת אומרת ד"ר אופיר מורג משיבא. "אנחנו, באופן גורף, לא נשחרר מפה עם מרשם לאופיואידים. הדברים האלה הם בבת עיני"

במרכזי הגמילה מתכוננים

התחנה הבאה, במקרה שדברים מידרדרים, היא מרכזי הגמילה. נכון לעכשיו, שנה וחצי למלחמה, שיחה עם כמה מהם מעלה שהם כמעט לא פוגשים את פצועי המלחמה. דן עמרם, עובד סוציאלי במרפאה להורדת התלות במשככי כאבים של האגודה לבריאות הציבור בבית החולים שיבא, מספר שרק לפני חודש הגיע למרפאה פצוע ראשון מחרבות ברזל. "טיפלתי בו כקב"ן, בישרתי לו על חברים שנהרגו, ועכשיו אני רואה שהוא אמור להגיע אליי כמטופל הראשון של המלחמה", הוא מספר.

הסבר אפשרי אחד לכך שהחיילים עדיין לא הגיעו במספרים גדולים למרכזי הגמילה הוא שפיתוח ההתמכרות והפנייה לעזרה הם תהליכים שלוקחים זמן. עמרם מציע הסבר משלו. "אם חייל חוזר מהקרב ומתעסק בכאב שלו, זה מייצר במוח הבניה מאוד חזקה של הכאב. לכן, לעיתים קרובות בהתחלה נותנים המון משככי כאבים, כדי לא להפוך את הכאב לכרוני. הקושי הגדול הוא, שבסוף אתה לא כל כך יכול לשים קו איפה החייל באמת סובל מכאב פיזי - ואיפה הוא מרגיע את הכאב הנפשי עם אופיואידים.

"אדם אומר שכואב לו, איזה רופא יודע שהוא בכלל שבור מזה שהוא ראה ארבעה חברים שלו מתים מול העיניים?" מסביר עמרם, ששירת במלחמה במשך יותר משנה כקב"ן. "אז הם ממשיכים להתגלגל עם זה, והם עדיין בשלבים הראשוניים של השיקום. אני חושב, וזו הערכה שלי, שהם מפחדים קצת מהרגע שצריך להוריד את האופיאטים ולהתחיל להתמודד עם הכאב הפיזי, הנפשי וכל מה שזה מכסה".

עמרם מפנה לאלמנט נוסף – העומס העצום על המערכות, שלא רגילות להתמודד עם מספר כה גדול של פצועים. "הסתובבתי בבתי חולים וראיתי את המצוקה של המערכות מול הלחימה. זה לא מצב שגרה, שחייל אחד ספציפי נפצע. אז מה מחזיק את הכל בינתיים? אופיואידים".

‍

‍רוצים לקבל עדכונים ישירות לסמארטפון? >> הקליקו והצטרפו לקבוצת הווטסאפ של שומרים