המילה עומס רחוקה מלשקף את מה שהתחולל במחלקה פנימית ב' בבית החולים זיו שבצפת. 18 חולים חדשים אושפזו בה תוך פחות מיממה, המבוגרת שבהם בת 107. "מה זה, בא לפה אוטובוס?", סינן מנהל המחלקה פרופ' ריימונד פרח בישיבת הבוקר אליה התלווה עיתונאי שומרים, כאשר המתמחה הבודד בתורנות הלילה הציג את המטופלים שקיבל במהלך המשמרת. "מאתמול בשעה שלוש אחר הצהריים ועד עכשיו, קבלה אחת אחרי השנייה", השיב המתמחה והפטיר: "פי שלושה מכל בית חולים אחר בסדר גודל שלנו".

בבית החולים זיו, שמשרת קרוב ל-300 אלף איש מרמת הגולן, הגליל העליון והגליל המזרחי, יש שתי מחלקות פנימיות בלבד. מרחק 40 דקות נסיעה משם, בבית החולים פוריה, שאף הוא משרת כ-300 אלף תושבים - מטבריה, עמק הירדן והגליל התחתון - גם כן שתי מחלקות פנימיות בלבד. "אנחנו מקבלים בממוצע מדי יום בין 10 ל-15 חולים חדשים בכל פנימית, זה מטורף", מתאר ד"ר אייל פוקס, מנהל פנימית ב׳ בפוריה מציאות דומה. "התורן לא ישן. הרבה פעמים הם (התורנים) אומרים לי - 'רק רשמתי לו הוראות דחופות', 'רק נתתי לו תרופה מצילת חיים', 'לא הספקתי לעבור על התרופות הקבועות שלו', 'לא הספקתי לעבור על ההדמיות שלו', 'לא הספקתי ללמוד את התיק'. המון דברים של 'לא הספקתי' ואין לי מה להגיד".

מה המשמעות שמתמחה בודד מקבל מספר דו-ספרתי של חולים לאשפוז במשמרת, נשאל הפרופ' פרח במהלך סיור במחלקה שלו בזיו. "אתה עלול לפספס משהו", הוא משיב, "אתה לא מספיק לדבר עם החולה וכבר צריך לרוץ לקבלה הבאה". פרח נעצר בחדר "טיפול מוגבר", סמוך לעמדת האחיות. מאושפזים בו החולים המורכבים ביותר, אלו שזקוקים להשגחה צמודה וטיפול אינטנסיבי. "יש כאן עכשיו שישה חולים מונשמים שצריכים רופא לבד, עם צוות שלם של אחיות", הוא אומר, "אבל אותו מתמחה תורן בודד, אחראי גם על הקבלות וגם על המחלקה כולה ובתוכה החולים המורכבים שכאן. המצב על הפנים".

מערך הרפואה הפנימית בבתי החולים בפריפריה מתמודד עם מחסור כרוני בצוות הרפואי לא מאתמול. אולם כעת מסכימים שם, המצוקה הפכה גדולה אף יותר. קיומית אם להידרש לז'רגון השבועות החולפים, נוכח השלכות מתווה קיצור תורנויות המתמחים, שלדברי מנהלי המחלקות הפנימיות מקריס אותן, פוגע קשות באיכות הטיפול בחולים ומעמיק את הפערים הגדולים ממילא בין הרפואה במרכז לפריפריה. 

"המצב אצלי בכי רע. על כרעי תרנגולת - אני כבר שבוע שלם הרופא הבכיר היחיד במחלקה עם שישה חולים במסדרון כל בוקר וחוסר במתמחים", כתב מנהל מחלקה פנימית בבית החולים סורוקה, בקבוצת ווטסאפ פנימית שפתחו מנהלי מחלקות, שם הם פורקים את תסכולם על המערכת שלא רואה את המשבר הכבד שהם נתונים בו. 

עמיתו מבית החולים ברזילי שיתף כי "מתוך תשעה מתמחים במחלקה, יש לי בישיבת הבוקר שני מתמחים בלבד. כוח האדם מצומצם, התפוסה הולכת ועולה וזמן לקיחת הדמים מתארך. כולם קצרי סבלנות". ואילו מנהל מחלקה במרכז הרפואי לגליל בנהריה קרא לבטל באופן חד-צדדי את המתווה גם במחיר של עבירה על החוק, בנימוק ש"המצפון של מנהל המחלקה עומד מעל לנהלים".

"כשהתחלתי פה סטאז' הייתי בהלם מהפערים", אומרת מתמחה בצפון - היהודייה היחידה מקרב המתמחים במחלקה שלה. "הייתי חוזרת הביתה ובוכה כל יום. אני לא רוצה להגיד שהתרגלתי או שמשהו קצת השתנה, כי הפערים מאוד גדולים"

"במקום לצמצם, רק הגדלנו את הפער"

מתווה קיצור תורנויות המתמחים יצא לדרך בספטמבר 2023, חודש לפני פרוץ המלחמה. הוא הוגדר כפיילוט והוחל במחלקות הפנימיות של בתי החולים הפריפריאליים - המרכז הרפואי לגליל בנהריה, זיו בצפת, העמק בעפולה, מרכז רפואי צפון בפוריה, סורוקה בבאר שבע, ברזילי באשקלון, ושני בתי החולים בנצרת. הוא הוצג על ידי משרד הבריאות כחלק ממהלך כולל לצמצום הפערים בשירותי הרפואה בין המרכז לפריפריה, כמענה לזעקת המתמחים שעבדו במשמרות אינסופיות, לשפר את תנאי העבודה והעירנות, ועל מנת לתמרץ רופאים צעירים לנהור אל בתי החולים בפריפריה. הרבה שאיפות נעלות שבחלוף קצת פחות משנתיים, התרסקו על קרקע המציאות עם מנהלי מחלקות שחורצים כי מדובר בכישלון חרוץ ודורשים להפסיק את המתווה לאלתר.

"במקום לצמצם, רק הגדלנו את הפער בין מרכז לפריפריה", אומר פרופ' פרח. "אין הכשרה, אין אקדמיה. אני לא יכול לעשות אקדמיה כשבמחלקה יש לי 40 חולים ובהם קשים ויש לי רופא אחד או שניים. אבל בראש ובראשונה זו פגיעה במטופלים. עם תחילת המתווה פרצה מלחמה ורוב האוכלוסייה פונתה (מיישובי הצפון, ח"ר), אז לא הרגשנו את הנזק האדיר. עכשיו הם חוזרים וזו קטסטרופה טוטאלית, המחלקות מלאות בלי רופאים בכלל".

"אין הכשרה. אני לא יכול לעשות אקדמיה כשבמחלקה יש לי 40 חולים ובהם קשים ויש לי רופא אחד או שניים. אבל בראש ובראשונה זו פגיעה במטופלים"

ההסבר אמנם קצת "טכני", אך כדי להמחיש כיצד העמיק המתווה את המחסור בכוח אדם, צריך להכיר את מבנה כוח האדם במחלקות הפנימיות בפריפריה. בבית החולים זיו לדוגמה, המחלקה הפנימית מקצה שני מתמחים לתורנות מיון ומתמחה שלישי לתורנות במחלקה. התורנויות מתחילות בארבע אחר הצהריים ונמשכות עד הבוקר למחרת. "בשעות היום 'חסרים' במחלקה שלושה מתמחים - שניים אחרי תורנות מיון ואחד אחרי תורנות מחלקה", מסבירה ד"ר חפצי גרין, מזכירת האיגוד לרפואה פנימית ומנהלת מחלקה פנימית בבית החולים קפלן ברחובות. "בעקבות המתווה, מי שעושים תורנות לא נמצאים גם בבוקר שלפני התורנות (וגם לא אלה שאחריה, ח"ר), וכך יוצא ששישה מתמחים לא נמצאים במחלקה בשעות העבודה המרכזיות".

בבית החולים פוריה מחזיקים המתמחים בפנימית את קווי התורנות גם במחלקת טיפול נמרץ, מה שאומר ששמונה רופאים מתמחים חסרים במחלקה. "תוסיף לזה הריון, מילואים, חופשות בחינה, רוטציות (כל מתמחה נמצא שנה מחוץ לפנימית, ח"ר), אז מי נמצאים במחלקה בשעות הבוקר? מחצית מכוח האדם הנתון, כי לא הגדילו מספיק את מספר המתמחים", אומרת ד"ר גרין.

"מתמחה בפיילוט לא נמצא בבית החולים בין 40 ל-50 אחוזים מימי העבודה בחודש, שהם ראשון עד חמישי, בין השעות שמונה לארבע. זו עיקר הפעילות של המחלקה"

"בשביל לפצות על אובדן כוח האדם בשעות הבוקר הייתי צריך לקבל ארבעה רופאים ולא שניים", אומר ד"ר פוקס מפוריה, שקיבל "פיצוי" על המתווה בדמות שני תקנים. "במקום שיהיו חמישה מתמחים בבוקר, שזה המינימום בשעות האלה כדי לטפל במחלקה של 40 חולים, יש לי ארבעה או שלושה ולפעמים רק שני מתמחים. היינו בחסר עוד לפני - והפיילוט הוריד לנו משמעותית את כוח האדם בשעות היום". 

לדבריו, "מה שקרה בפועל הוא שמתמחה בפיילוט לא נמצא בבית החולים בין 40 ל-50 אחוזים מימי העבודה בחודש, שהם ראשון עד חמישי, בין השעות שמונה לארבע. זו עיקר הפעילות של המחלקה, אלה הן השעות שהמכונים עובדים, שמתקיימות בדיקות, הדמיות, כל העבודה הקלינית המשמעותית. כל מה שהוא מעבר לתחזוק תורנויות, שזה רק טיפול בחירום".

"כשמתמחה מגיע לתורנות באחת בצהריים", מסביר מנהל מחלקה אחר, "הוא חצי דחליל, חצי בייביסיטר - ואז מתחילה התורנות מארבע אחר הצהריים עד הבוקר, בבוקר הם מעבירים את המחלקה וזהו, אתה לא רואה אותם עד למחרת. יכול להיות שהוא יעשה תורנות שני ורביעי, ואז נגמר לו השבוע". 

כמו פרופ' פרח גם ד"ר פוקס מסמן את הפגיעה המקצועית כדרמטית גם בטווח הארוך. "ההכשרה שלהם נפגעת קשות", הוא קובע. "בשנתיים שהוא נמצא בעבודה הוא אמור לסיים התמחות, להיות מומחה ברפואה פנימית, שזו נקודת השיא מבחינת הידע, ומשם יש לו קריירה של 30 שנה להיות רופא בפנימית ולטפל בכולנו". 

"כשאני מגיעה בצהריים לתורנות ולא מכירה את המחלקה זה מפחיד", אומרת מתמחה. "אני פחות מכירה את המטופלים, יש בהם מורכבים ומונשמים ויכולים פתאום בתורנות בעשר בלילה לקבל קריאה ש'חדר 7 קורס' ואני באה אליו טאבולה ראסה"

"יש התמחות ויש "התמחות של הפריפריה"

לא במקרה החל הפיילוט בבתי החולים של הפריפריה, שתושביה מקבלים שירותי רפואה ברמה נמוכה בהשוואה למרכז הארץ. הדבר מקבל ביטוי באופן עקבי במדדים שמפרסם משרד הבריאות בנושא, עם יחס רופאים לאלף תושבים שנמוך באופן דרמטי: בצפון 2.38, בדרום 1.92 ובתל אביב לשם ההשוואה 4.97 רופאים על כל אלף תושבים. ההשלכות על תוחלת החיים לא מפתיעות: 81.3 שנה בפריפריה לעומת 84 במרכז.

רק 27 אחוזים ממתמחי הפנימיות בפרפריה עברו את בחינות שלב א' בשנה שעברה לעומת למעלה מ-80 אחוזים בקרב מתמחי המרכז

מתווה קיצור התורניות למתמחים אמור היה להוביל שינוי ביחסי הכוחות, ולהוות ולעודד את המתמחים לעבור למחלקות הפנימיות בפריפריה. בפועל מה שקרה הוא שהפערים רק התרחבו. "ארגון מרשם שדחף למתווה, מייצג בעיקר את רופאי המרכז", אומר ד"ר פוקס. "אין לו כמעט אף רופא מבית חולים פריפרי, הם החליטו שהפיילוט טוב אבל הם לא משתתפים בו. אף רופא של מרשם לא חווה את הפגיעה בהכשרה או בעבודת המחלקה כחלק מהפיילוט". 

התוצאה, כפי שמסבירה ד"ר גרין, היא ש"נוצרו לנו שתי התמחויות - יש מתמחים במרכז שעושים ארבע תורנויות בחודש, כי יש מספיק כוח אדם, ויש את 'ההתמחות של הפריפריה' עם שש-שבע תורנויות ומתמחים שלא נמצאים במחלקה חצי חודש ורואים פחות חולים". 

את הפערים המקצועיים, כפי שמציגים גרין והקולגות שלה באיגוד לרפואה פנימית, מדגימים גם הנתונים הבאים: רק 27 אחוזים ממתמחי הפנימיות בפרפריה עברו את בחינות שלב א' בשנה שעברה לעומת למעלה מ-80 אחוזים בקרב מתמחי המרכז. פערים שלא קשורים רק במספר התורניות אבל כן קשורים באיכות המתמחים בפריפריה לעומת המרכז, ובכך שבמקום לחזק את ההכשרה המקצועית של מתמחי הפריפריה, המערכת החלישה דווקא את מי שצריך לחזק פי כמה.

ד"ר גרין מסבירה: "האוכלוסיות המוחלשות בישראל לומדות רפואה במקומות המוחלשים של לימודי הרפואה. מרביתם של המתמחים בפריפריה הם בוגרי פקולטות לרפואה בחו"ל - חלק גדול מהן פקולטות שרמתם כה נמוכה, שבקרוב לא ניתן יהיה לקבל את בוגריהם לעבודה בבתי חולים בישראל (רפורמת יציב). לדבריה, אותן פקולטות מכשירות 800 סטודנטים ישראלים בשנה, כ-90-95 אחוזים מהם מהחברה הערבית. "אותם בוגרי בתי ספר לרפואה מהמקומות הללו, הם אלה שמאכלסים את רוב התקנים במחלקות הפנימיות בפריפריה". 

"בוגרי מרכז הארץ והפקולטות המתקדמות לא רוצים להיות פה", מאשר מתמחה בזיו, בן החברה הערבית. "היו מגיעים משם לסטאז', בוכים, וברגע שגמרו את הסטאז' הם עפו. הציעו להם מענקים של 300 אלף, 500 אלף שקל, תוכנית מתקדמת וארוכת טווח, הם לא רוצים להישאר. תסתכל על שתי המחלקות הפנימיות פה, האם יש דוברי עברית פה? לא. אנחנו רוצים אבל אנשים לא רוצים להיות בפריפריה, כולם בורחים למרכז. בפוריה, זיו, נהריה, 90-95 אחוז זה ערבים שגרים כאן". 

"כשהתחלתי פה סטאז' הייתי בהלם מהפערים", אומרת מתמחה בצפון - היהודייה היחידה מקרב המתמחים במחלקה שלה. "הייתי חוזרת הביתה ובוכה כל יום. אני לא רוצה להגיד שהתרגלתי או שמשהו קצת השתנה, כי הפערים מאוד גדולים. אני הראשונה בתולדות המחלקה כאן שלמדה בתל אביב. מחלקה של עשרות שנים. בחרתי לבוא לכאן עם מוטיבציה ורצון, אבל תלוי באיזה יום אתה תופס אותי. היום אני ביום טוב, אבל יש ימים שאני אומרת אני אשבור את הכלים ואסע כל יום לרמב"ם". 

"רפואה פנימית כמו שהיא בישראל, עם מחלקה פנימית שמרכזת כמות גדולה של בעיות וחולים ואבחנות שונות, היא מושג שלא קיים במזרח אירופה וגם לא בחלק מבתי החולים במערב אירופה", מסבירה ד"ר גרין. "אז הם לא יודעים לעבוד עם שיטת הרפואה הזאת, הם לא מכירים את ספר הרפואה, את החשיבה הקלינית. הם מתחילים מראש במקום נמוך יותר מסטודנט שנה רביעית באוניברסיטה בישראל. לא מבחינת מוטיבציה או אינטליגנציה, אלא מהבחינה הזאת שצריך ללמד אותם אחרת". 

"יש שם חברה מעולים, חבר'ה שלומדים חזק מאוד", אומר מנהל מחלקה פנימית בפריפריה, "אבל הבעיה היא באיכות הלימודים. יש לי רופאים מצוינים שם, אבל בחיתוך הכללי, אתה בבעיה רצינית". בעיה שמתווה ההתמחות החדש רק מעמיקה. 

"האוכלוסיות המוחלשות בישראל לומדות רפואה במקומות המוחלשים של לימודי הרפואה", אומרת ד"ר חפצי גרין. "אותם בוגרי בתי ספר לרפואה מהמקומות הללו, הם אלה שמאכלסים את רוב התקנים במחלקות הפנימיות בפריפריה"

החיים האישיים השתפרו, המקצועיים התדרדרו

עמדתם של מנהלי המחלקות חד-משמעית ביחס לביטול המתווה, אבל איך הדברים נראים מנקודת המבט של המתמחים עצמם? הם כזכור יצאו במאבק ציבורי נרחב שנמשך בין אפריל 2020 לאוגוסט 2023, הפגינו נמרצות וגם שבתו לא אחת במחאה על העומס הבלתי נסבל ועל משמרות של 26 שעות ברציפות. המתווה שמקצר את משך התורנות ל-21 שעות, נחתם בתקופתו של שר הבריאות ניצן הורביץ אמור היה לתקן את העיוות וגם לשפר חיי המתמחים.

זעם רב על מערכת הבריאות במחאת המתמחים ב-2021

"קיצור התורנות מאד משמעותי, גם לרווחה האישית שלי, גם לילדים שלי שאני יכולה לקחת אותם בבוקר לגן, גם לבית, לזוגיות, לסידורים וגם ללמידה", מבהירה רופאה שהחלה את התמחות שלה בפוריה לפני שלושה חודשים. "יחד עם זאת, אני חייבת להגיד שההצצה הזאת להקפאה הזמנית של המתווה (בחודש יוני משרד הבריאות אפשר זאת לצורך הכנות המתמחים לבחינת שלב א', ח"ר), גורמת לי להסתכל אחרת על הדברים. אני מרגישה שאני יותר נוכחת במחלקה ויותר מבינה מה קורה. 

"בשבוע הבא למשל, אני תורנית בראשון וברביעי. זה אומר שבראשון וברביעי אני לא פה בבוקר, שני וחמישי אני גם כן לא פה בבוקר, כי אני אחרי תורנות. אז למעשה מתוך שבוע שלם רק ביום שלישי אני נמצאת במחלקה בשעות היום, שזה די מטורף בשביל מתמחה חדשה שצריכה להכיר את העובדה במחלקה פנימית". 

לדבריה, "כשאני מגיעה בצהריים לתורנות ולא מכירה את המחלקה זה קשה וזה מפחיד. אני פחות מכירה את המטופלים, יש בהם מורכבים ומונשמים ויכולים פתאום בתורנות בעשר בלילה לקבל קריאה ש'חדר 7 קורס' ואני באה אליו טאבולה ראסה, כי לא הכרתי את חדר 7. זה לא שאם הייתי באה בשמונה בבוקר בהכרח הייתי מכירה אותו אבל זה מגדיל את הסיכויים". 

דברים דומים אומר לשומרים גם רופא שנמצא בהתמחות במחלקה הפנימית של בית החולים זיו. "אני נהנה מקיצור התורנויות כשאני תורן, אבל ביום שאין לי תורנות, כל העבודה מתחלקת לפעמים על שני רופאים במחלקה ובמקרים חריגים על רופא אחד. תדמיין שאני עם רופא בכיר, במידה שהוא פנוי, עושים ביקור על 42 חולים. אתה מקדיש בין שלוש לחמש דקות למטופל ולפעמים קורה שאתה לא מגיע למטופל. זה לא תקין אבל קורה. בביקור עצמו אתה רק על המחשב, מציץ מאחורי המסך, סוג של 'רפואת אונליין'. לעומת זאת, כשאתה רגוע ויש לך מספר סביר של חולים, אתה מעמיק את הטיפול, בודק פיזית. 

"אתן לך דוגמה", הוא ממשיך, "הגיעה מישהי שאבחנתי אותה עם דלקת ראות, זה היה בלחץ ובעומס. רק למחרת, כשהייתי נינוח, ניגשתי אליה שוב והרגשתי שמשהו לא תקין, הרמתי את החולצה עשיתי ניקוש בגב והיא קפצה מהמיטה מכאבים, הורדנו אותה ל-CT והתברר שחוליה בגב הייתה הרוסה ומוגלתית. זו לא הייתה דלקת ריאות". 

"כששלושה עד ארבעה מתמחים לא נמצאים במחלקה העומס הוא מטורף", אומרת אחת המתמחות בפוריה. "והמשמעות היא פגיעה חמורה באיכות הטיפול. יש הבדל אם אקבל ארבעה מטופלים באותו יום או עשרה. כשאני מקבלת ארבעה אני יכולה לדעת מה הם צריכים, לשלוח לעוד בדיקות ולהתייעץ עם רופאים אחרים. כשיש לי עשרה חולים אני רודפת אחרי הזנב של עצמי רק להספיק. לפעמים אני מאריכה אשפוזים של מטופלים רק כי לא הספקתי לעשות משהו. אני משאירה אותו עוד לילה באשפוז פשוט כי לא הספקתי להגיע אליו". 

"כשאני מקבלת ארבעה אני יכולה לדעת מה הם צריכים, לשלוח לעוד בדיקות", אומרת מתמחה. "כשיש לי עשרה חולים אני רודפת אחרי הזנב של עצמי רק להספיק. לפעמים אני מאריכה אשפוזים של מטופלים רק כי לא הספקתי לעשות משהו"

"כל בוקר אני מחפש את הרופאים"

על השולחן במשרדו של פרופ' פרח יש רשימה מודפסת ובה שמות של 13 חולים שנפטרו לאחרונה במחלקה שלו. "אין לנו מספיק כוח אדם בשביל לשבת ולסכם, אז זה מחכה", הוא אינו מסתיר את הייאוש בקולו. בבוקר, דקות לפני שנפגשנו, נפטרה חולה נוספת שטרם נכנסה לרשימה והוא מוטרד מאוד. "יש לי תחושת בטן שיש גל תמותה חריג בחודשים האחרונים. זה לא מבוסס מחקר", הוא מדגיש, "אבל אנחנו מרגישים את זה. אנחנו רואים יותר מתים". 

בשנה הבאה יסגור שני עשורים בניהול המחלקה. על קירות משרדו תלויות בצפיפות עשרות רבות של תעודות הערכה והוקרה, מחולים, יחידות צה"ל השונות ובכירי משרד הבריאות שמשבחים אותו על תפקודו. על אף החיבוק הממסדי, פרופ' פרח מתקשה לשמור בבטן את הכעס שיש לו על משרד הבריאות: "המצב פה לא נחמד", הוא נוקט לשון המעטה. "במשרד הבריאות לא מבינים את זה, הם לא הכירו את השטח, שיבואו ויסתכלו ויראו מה הולך פה". 

כמה דקות אחר כך, בישיבת הבוקר של המחלקה, שקמצוץ ממנה תואר גם בתחילת הכתבה, אפשר היה לקבל טעימה מהמצב ה"לא נחמד". סביב שולחן הישיבות ישבו שישה רופאים בלבד, מחצית מהתקן. "אני מגיע לישיבת בוקר וכל בוקר צריך לשאול מי תורן, כל בוקר אני מחפש את הרופאים בפינצטה", אומר פרופ' פרח. 

"המצב פה לא נחמד", אומר פרופ' פרח. "במשרד הבריאות לא מבינים את זה, הם לא הכירו את השטח, שיבואו ויסתכלו ויראו מה הולך פה"

לדברי מנהלי המחלקות, במשרד הבריאות מבינים שמתווה נכשל אבל הם חוששים להודות בכך ולהורות על ביטולו. "הם מכירים בזה שיש בעיה", אומרת ד"ר גרין, והראייה, לדבריה, ש"משרד הבריאות הוציא מכתב לקראת מבחן שלב א' בסוף יוני, שאם יש מחלקות שבהן יש מצוקה, שישלחו בקשות פרטניות ונוציא לכם אישור להפסיק בחודש הקרוב את המתווה קיצור התורנויות". 

למנהלי המחלקות בטן מלאה על ההסתדרות הרפואית (הר"י) שנתנה יד למתווה, על אף התנגדות מרבית האיגודים המקצועיים שחברים בה, וכן על המועצה המדעית בהר"י שמאפשרת, לטענתם, פגיעה בהכשרת הרופאים. "שינוי מתווה התורנויות היה טעות, משום שלא טובת המטופל ואיכות הטיפול היוותה שיקול מרכזי (…) אנו קוראים לבטל את המתווה בפריפריה", כתבו ראשי האיגודים בהר"י ליו"ר בפברואר השנה. 

כמו הקולגות שלו, גם ד"ר פוקס קורא לביטול המתווה, ואם אי אפשר לבטלו, הוא אומר, להוריד את מספר התורנויות ולהוסיף תקנים ובעיקר לחזק את הרופאים הבכירים. "שלא יברחו לנו, כי הטובים בורחים והבינוניים נשארים", כך פוקס. "אני רוצה בפנימיות רופאים מצוינים. אני לא רוצה שיהיו שם רופאים בינוניים שנשארים כי אין להם משהו יותר טוב. אני רוצה שהם ירצו להישאר פה - גם מבחינת שכר, גם מבחינת תנאים, טייטל ופוטנציאל לעשות עוד דברים. צריך לבנות להם תוכנית שיהיה להם סיבה ורצון למה לשאוף - לא רק כתחנת מעבר".